Академик А. И. Воробьев

Пресса

Врач народа

Крупнейший российский гематолог Андрей Воробьев так и не принял ни конвейерных технологий в лечении, ни рыночных начал в организации здравоохранения.

Говорят, что однажды Андрея Воробьева попросили подписать заключение о смерти пациента – зачем-то нужно было, чтобы факт, который может установить любой врач, был заверен подписью светила. Речь шла о чистой формальности. Андрей Иванович уже было и ручку занес, но в последний момент заупрямился: «Нет, я так не могу. Раз я подписываю, мне нужно хоть глянуть на него». После недолгих возражений («Да чего глядеть-то, он уже остывает!») профессора проводили к новопреставленному. Воробьев в самом деле только посмотрел на него. И тут же сказал: «Послушайте, здесь что-то не то – мертвые так не лежат. Ну-ка давайте его в реанимацию!» Если эта история и придумана – она хорошо придумана.


Лицо болезни

Минувший век породил больше лекарств и медицинских инструментов, чем вся предыдущая история медицины, начиная от Гиппократа. Платой за это невероятное богатство стала нарастающая специализация медиков. Сегодня человек может иметь диплом врача, работать в лечебном учреждении и при этом вообще не видеть больных, имея дело только с их клетками или тканевыми антигенами. Изменилась сама идеология лечения: причины болезни сменились факторами риска, исцеление – средним временем жизни после назначения лечения, описания течения недуга – статистическими выкладками. Современная практическая медицина любит точное измерение множества показателей, на основании которых врач выбирает наиболее вероятный диагноз. В идеале этот выбор должен быть совершенно рациональным действием, доступным не только любому врачу, но и достаточно совершенной диагностической машине.

Кстати, в гематологии такие машины – автоматические счетчики клеток крови – были созданы. Они исправно выполняли рутинную часть анализа. Но отличить нормальный пролимфоцит (клетку, которой предстоит стать лимфоцитом) от лейкозной клетки оказалось им не под силу.

В одной из своих статей Андрей Воробьев пишет о том, как много лет назад с той же трудностью столкнулся его учитель Иосиф Кассирский, организовав на своей кафедре в Институте усовершенствования врачей двухмесячный цикл занятий по гематологии. Оказалось, что их слушатели – профессиональные врачи с опытом практической работы – никак не могли научиться распознавать на препаратах бласты – клетки, способные к активному делению (к ним относятся и лейкозные клетки). На проклятые бласты приходилось тратить больше времени, чем на все остальные клетки крови, вместе взятые. А потом со зрением стажера что-то такое вдруг происходило – как у человека, разглядывающего «загадочную картинку», на которой ветви дерева, стебли травы и вовсе уж случайные черточки вдруг складываются в притаившегося тигра. И в дальнейшем врач, однажды научившийся узнавать бласты, будет их узнавать всегда и везде.

Статья называлась «Образ болезни» и была посвящена любимой мысли Воробьева: у всякой болезни есть «лицо», целостная картина, и никакой набор диагностических признаков не может заменить умения врача видеть. Какие бы эксперты и специалисты ни были привлечены к диагностике, за больного и его судьбу всегда отвечает лечащий врач. Именно он должен свести воедино данные всех анализов (для чего неплохо бы уметь разбираться в них самому, а не полагаться безоглядно на выводы специалистов) и принять решение. Не «наиболее вероятное», а единственно верное. И никакая статистика, сколь бы полезна она ни была для изучения причин и механизмов болезни, к конкретному лечению конкретного больного отношения не имеет – больной всегда уникален.

Это кредо Воробьева, решительно расходящееся с тенденциями медицины ХХ века, можно было бы счесть чудачеством, натурфилософскими благоглупостями стареющего корифея, если бы не два обстоятельства. Во-первых, Воробьев – и это отмечают все знающие его коллеги, в том числе и те, кто относится к нему критически, – до сих пор сохранил интерес к врачебным и диагностическим новинкам и способность учиться. А во-вторых, его собственные достижения в медицине – как клинические, так и научные – полностью соответствуют этому кредо. Ставя диагноз больному или исследуя механизмы заболевания, он не столько обнаруживал новые факты, сколько составлял из разрозненных и на первый взгляд противоречащих друг другу данных осмысленную и цельную картинку. Так было с лейкозами, которыми Андрей Иванович занимался большую часть своей научной жизни, – и разобрался-таки, почему определенные типы лейкозов возникают только в определенном возрасте, почему одинаковые с виду опухоли по-разному реагируют на лечение и почему нередко опухоль становится тем «злее» и невосприимчивее к терапии, чем дольше ее лечат. Так было и с массивными переливаниями крови: Воробьеву и его сотрудникам удалось понять, почему собственная кровь погибающего от массивной кровопотери человека словно сопротивляется его спасению, то застывая множеством сгустков-тромбов по всему телу, то, наоборот, теряя всякую способность к свертыванию. Конечно, в этих (и многих других) исследованиях использовались самое современное для тех лет оборудование и методики, но идеология исследования, постановка вопросов была словно взята из работ времен Пастера и Вирхова. Недаром в одной из посвященных Воробьеву статей его назвали посланцем из XIX века в XXI.

Впрочем, автор этого определения имел в виду не столько гносеологический подход, сколько личность Андрея Ивановича. И даже его происхождение.


Чистокровный доктор

Возможно, представление Андрея Воробьева о будущей профессии начало складываться еще в детстве: его отец был врачом, а мать – дочерью врача. Правда, контакт с родителями был недолгим: обоих арестовали еще в 1936-м, когда Андрею было восемь лет. Был шок, была неприкаянная жизнь то у бабушки, то у бывшей домработницы. Был интернат в Рязанской области, куда детей репрессированных вывезли летом 1941 года и откуда в начале ноября спешно отправили в Пермскую область.

В 1943 году Андрей вернулся в Москву. Снова жил у родственников, работал маляром, крутился как мог, доучивался в вечерней школе. Ухитрился закончить ее с золотой медалью и в 1947-м поступил в Первый мединститут, где многие еще помнили старшего преподавателя кафедры физиологии Ивана Воробьева. Это и помогло: сына «врага народа» по всем понятиям должны были завалить на собеседовании (которое проходили медалисты вместо экзамена), но друзья отца ухитрились переложить его дело из папки «На собеседование» в папку «Приняты». Сам Воробьев узнал об этом много лет спустя.

По окончании института попал в Волоколамскую районную больницу, где дипломированный врач поневоле должен был быть всем – и терапевтом, и акушером, и патологоанатомом. К тому же у молодого доктора, как и у многих детей репрессированных, боль и унижение переплавились в стремление преодолеть, «доказать», в гипертрофированную требовательность к себе. Видимо, тогда и сложилась эта несокрушимая воробьевская убежденность: врач должен владеть в совершенстве всеми методами современной медицины. А также не отказываться от больного, не отнимать надежду, не брать с пациента денег и т. д. – в полном соответствии с моральным кодексом народолюбивой земской медицины XIX века. Кстати, шефом Воробьева в Волоколамской больнице как раз и оказался старый доктор Николай Плотников, начинавший свою практику земским врачом.

В 1956 году Воробьев поступил в ординатуру кафедры терапии Центрального института усовершенствования врачей. Кафедру возглавлял уже упоминавшийся выше Иосиф Абрамович Кассирский – крупнейший терапевт своего времени. Своими учителями в медицине Воробьев называет многих людей, но Кассирский среди них занимает особое место. Именно он увлек молодого врача (мечтавшего, как и большинство его сверстников-коллег, о кардиологии) морфологией клеток, и прежде всего – клеток крови. Кассирскому тоже понравился молодой вдумчивый врач – после ординатуры он оставляет Андрея на кафедре ассистентом, потом делает его доцентом.

А в 1971 году Воробьева, уже пять лет руководившего клиническим отделом Института биофизики Минздрава (головного учреждения страны в области исследования и лечения лучевой болезни) и успевшего за эти годы стать доктором наук и профессором, приглашают возглавить кафедру, которую ему завещал Кассирский. Она уже называется «кафедра гематологии и интенсивной терапии», и за 16 лет руководства ею Воробьев становится непререкаемым авторитетом в клинике лейкозов и вообще в гематологии. Следствием чего явились и все более частые консультации в «кремлевке» (среди должностей Андрея Ивановича есть и такая – главный терапевт медуправления администрации президента РФ), и координация врачебной работы в Чернобыле, за которую он получил орден Ленина, и, наконец, назначение в 1987 году на должность директора Гематологического научного центра (ГНЦ) РАМН – знаменитого богдановского Института переливания крови. Были и награды, и академические звания, и депутатство, и все, что полагается живому классику.


Красная линия


Приверженность Воробьева идеологии и этике земской медицины – это не только личный кодекс поведения. Это и вполне определенные взгляды на саму организацию врачебного дела – медицина должна быть бесплатной для больного и доступной для всех. За больного должен платить здоровый, за бедного – богатый. А организовать все это должно государство, обеспечивая всем своим гражданам равный доступ к лечению. Частные клиники, страховые полисы и палаты «люкс» могут существовать только как дополнение к государственному здравоохранению, образцом которого Андрей Иванович упрямо считает здравоохранение советское.

Социально-медицинские взгляды неисправимого социалиста Воробьева гармонично дополняются политическими: начиная с перестроечных лет он вновь и вновь пишет статьи по истории, свидетелем и участником которой был он сам, пытаясь вопреки всему отделить Сталина от Ленина. Воробьев участвует практически во всех политических инициативах, в названии которых присутствуют слова «социал-демократический», – чтобы через некоторое время вновь с грустью констатировать, что «в отличие от всех развитых стран» в России нет настоящей социал-демократии. (Зюгановскую КПРФ он не считает ни социал-демократической, ни вообще левой и очень сожалеет, что этой партии отдано на откуп ленинское теоретическое наследство.)

И вот этот-то человек оказался членом самого либерального кабинета за всю историю России – правительства Гайдара. Что у него могло быть общего с «гарвардскими мальчиками», торопившимися поскорее передать в частные руки все, что в принципе может быть отделено от государства?

Пожалуй, только одно: готовность браться за то, от чего отказываются все. Это сегодня все знают, как надо было правильно и безболезненно проводить реформы в России. А осенью 1991 года грамотных специалистов, готовых возглавить разваливающиеся на глазах ведомства, было меньше, чем кабинетов в министерских зданиях. В сколоченном наспех «правительстве реформ» Воробьев проработал все время его существования – с ноября 91-го до декабря 92-го. (Он был единственным министром, никогда не состоявшим в КПСС, – и единственным, кто, заняв кабинет, оставил на месте портрет Ленина.) По свидетельству знакомых, к исходу этих 13 месяцев он выглядел полуинвалидом, сам же он доныне считает, что в качестве министра принес больше пользы стране, чем на любой другой должности в своей жизни. И главной своей заслугой числит то, что за все время его министерства ни одно лечебное учреждение не было приватизировано. Любые слова о том, что такая заповедность на деле означает «приватизацию активов», приватизацию возможностей при сохранении за государством обязанностей, Воробьев просто не воспринимает: «Медицина должна быть государственной. Капиталист обманет. Капиталист всегда обманет».

Оказалось, что и в просвещенном и гуманном воробьевском варианте «народолюбство» немыслимо без патернализма. Да, в ГНЦ сегодня бесплатно лечат людей «с улицы» по направлениям из районных поликлиник (если, конечно, найдется место – хотя за годы директорства Воробьева число коек в клинике центра возросло вчетверо, но будь их еще вчетверо больше, их все равно не хватит на всю Россию), а его реанимация берет больных, от которых отказываются другие клиники. За попытки же «договориться частным образом» Воробьев (смиренно терпящий в институте откровенных бездельников) увольняет беспощадно. Но при этом узнать что-то о состоянии больного и проводимом лечении не удастся не только журналистам, интересующимся состоянием здоровья главы государства, но и отцу, приехавшему издалека справиться о попавшей в реанимацию дочери: «Справок не даем, таков порядок. Что делают? Что надо, то и делают. С кем разговаривать? С кем хотите». Воробьев до сих пор не может без осуждения говорить о практике сообщения больному тревожного диагноза – не говоря уж об обсуждении с ним тактики лечения: «Говорят, что врач должен привлечь больного к решению его судьбы, сделать грамотным соучастником лечения... Грамотным больного сделать нельзя, даже если он врач».

Специалисты по искусственному интеллекту некоторое время назад выяснили: для того чтобы машинная программа обладала свойствами личности, некоторая часть заложенных в нее сведений должна обладать абсолютной защитой от исправлений и обновления. Видимо, они правы.

 

Борис Жуков

"Ежедневный журнал", 28.01.2003

http://supernew.ej.ru/054/life/profile/01/index.html