От редактора

 

Какое самое тяжелое испытание для человека? Свобода. Уже в Раю начались эти неприятности.

Работающий с АИ врач свободен верить в себя и не бояться ошибок. Это подарок свободы все бросить и делать самое главное и при этом не оглядываться – АИ не даст тебе ни расшибиться, ни повредить больному. И сделает это не ограничением твоей свободы, а какой-то удивительной проекцией своего мощного внимания на то, что происходит с нашими пациентами в момент опасности.

Вы прочтете об этом в каждом разделе – почти в каждом кусочке: нельзя одергивать дежурного врача! Нельзя бить по рукам, человека, решившегося на поступок! Нельзя даже ругать публично с называнием имени – это как пролить кровь (тут, конечно, бывают небольшие исключения для самых близких, бывает и несправедливо – ведь он же ангелом работать не нанимался). Нужно думать только о жизни пациента и не бояться ничего.

Так вот, если мы этим не воспользуемся и откажемся от свободы, нам будет стыдно навсегда.

 

АИ говорит
Чистая совесть
УК 22-06-01

Вы можете сказать, что в этом зале мы ничего не решаем. Но в этом зале решается, как лечить больных, придерживаться «идеологии рынка» или придерживаться человеческой морали. Один человек, Федор Петрович Гааз, перетряхнул всю эту страну, потому что он восстал против всего.

Я хочу сказать, поскольку у вас чиста совесть, поскольку вы обременены необыкновенным запасом знаний, те трагедии, которые происходят вокруг, - они все на нашей с вами совести. От того, что вы работаете с чистыми руками и с чистой совестью, от вашего облика, от ваших действий, от вашего профессионализма зависит многое в этой стране, как это не покажется преувеличением, уверяю вас, это не преувеличение. Только один пункт в докладе  «Смертность родильниц»  дал позитивный сдвиг. Это сделали вы. Сколько государство затратило на то, чтобы уменьшилась смертность родильниц? Нуль.

Бесперспективноcть – не для меня
УК 18-02-08

Вчерашняя реакция дежурного врача – «больная бесперспективна, проработана литература, положение безнадежное, нечего ее переводить в реанимацию». Я вам тогда предложил два рассказа по одной больной. Одна версия – бесперспективная и т.д. Другая –  интубационная трубка забита мокротой. Можно это состыковать? Для того чтобы сказать, что больной безнадежен, моего 50-летнего опыта сегодня маловато. Вы пойдите в ГИИТ и посмотрите на тамошних больных. Старушка 83-х лет, саркома подмышечных, шейных, паховых, забрюшинных, селезеночных и прочих лимфоузлов с поражением костного мозга. Тромбоэмболия легочной артерии. Она перспективна или нет? Она, конечно, бесперспективна. А кто тут перспективен? Кто переживет XXII-ой век? Перспектива у нас так себе, если брать далеко. А теперь сходите к ней домой, она вам расскажет, какие у нее заботы, там про здоровье ни слова не будет – вот тебе и «бесперспективна».

Другая больная – полгода лежала в реанимации, полный рамолик, дура-дурой, ни слова произнести не может. Пойдите к ней сейчас в гости, она вам расскажет пару веселых еврейских анекдотов, она руководит всей семьей, в кулаке держит и гоняет. Вот вам бесперспективность. Понятие бесперспективности, я повторяю, не для меня, еще не дорос, чтобы такие слова произносить. А кому кажется, что он уже дорос, я бы просил подумать, не берет ли он на себя чересчур. Потому что знает все только Он, там. Но говорят, Его нет, значит, и Он не знает. Так, кто знает? Вот, тогда остается, братцы, лечить. А там, что будет.

Врач не человек
Аудиозапись, 12-12-05

Врач не человек. Врач не имеет право закурить при больном, он вообще не имеет права курить. Врач не имеет права есть при больном. Врач не может быть небрит. Врач не может дурно пахнуть и быть грязно одетым. Врач – это актер. И никаких прав на самостоятельность личностную не имеет. Иначе он дрянь, а не актер. Есть такие, они играют себя.

Я виноват
УК 06-07-07

Из Москвы госпитализируют тяжелую больную. На словах  это В-крупноклеточная лимфосаркома,  а на деле –  вот такой огромный тумор. Это из Москвы. Кто виноват? Воробьев виноват. Раньше  говорили, – вы не работаете с медицинскими учреждениями. И правильно говорили. Есть два принципиальных подхода, один мой, государственный: за все отвечаю я. За провалы отвечаю я. А есть другой подход: «есть объективные реальности, обстоятельства, которые препятствуют налаживанию гематологической службы в этой стране». Такая  позиция для меня неприемлема. Если я считаю, что недостатки здравоохранения на моей совести, тогда я могу руководить.  Если я  всех обо всем предупредил, а то, что вы ничего не делаете, это ваша забота – я не годен для своего места.

VIII фактор
УК 06-03-05

Появился VIII фактор. Здесь. Это было необыкновенное явление. Сегодня VIII фактор – быт, скандалы, когда его не хватает, нормой стала закупка VIII фактора для страны. А знаете, как он появлялся? Я позвонил и сказал некоторым товарищам: «Вот, если вы будете хулиганить дальше, – а у меня с ними короткие отношения, – завтра, в Охотном ряду на костылях с плакатами будет демонстрация. И это вам позор на весь мир, и морду вам набьют». Звонок: "Андрей Иванович, ну, что, вам облегчит жизнь, если Зурабова снимут?" Я говорю: «Нет, мне Зурабов не нужен», что не нужен, то не нужен. Я вообще, по личностям не большой мастак, а по системе. Гляди – закупили! VIII фактор – не полностью, но закупили, родимые. Вчера телефонный звонок: "Андрей Иванович, вам просили передать, напишите статью". Они удумали дать пенсионерам-гемофиликам по 180 рублей на рыло, чтоб они сами покупали VIII фактор. Я говорю: «Нет». Мы должны немножко их давить.

Я не могу не смотреть препараты
А.И. курсантам. Открытие цикла гематология 10-09-06

Когда  сосредоточили в одном отделении лимфатические опухоли, все сели за гистологию, а цитологию мы и раньше смотрели. Без этого ничего не получается. Невозможно работать по одним  заключениям морфологов, хотя  у нас возглавляет патанатомическую лабораторию самый крупный специалист, член-корреспондент Академии медицинских наук Франк Георгий Абрамович. Лучший в стране! Но я все равно не могу работать без того, чтобы видеть клетки самому. Мы смотрим цитологию, гистологию и иммуногистохимию. Опухоли различаются по множеству признаков, но часто не хватает решающего. Если в мозаичной картинке есть хобот, то  большого пушистого хвоста там быть не должно. Хвост у лисы, а хобот у слона. Это нередко помогает.

Выпускник института
УК 31-01-06

Я – выпускник 1-го мединститута. После окончания приезжаю в район, работаю по 3-х звеньевой системе – стационар, поликлиника, вызовы.  Через полгода вызывают в райздрав.

– Андрей, ты как себя чувствуешь?

– Хорошо.

– Андрей, будешь заведовать поликлиникой.

– Да вы что, я только…

– А кто будет заведовать? Иди и заведуй. Нет, участок за тобой сохранился, и койки в стационаре будешь вести.

Я ж не могу сказать, как  я устал. Все – уже вперед. Что значит заведующий поликлиникой – это за фельдшерские пункты отвечать, за детские сады, которые разбросаны по району, отвечать. Все ясли объехать,  навести порядок, чтоб дети днем спали на улице – у них рахит поголовный. И так далее. Но всему научили в 1-ом Московском ордена Ленина медицинском институте. Кровь считать умел, костный мозг был считать обязан. Обязан. Мочу, мокроту – всё.  Конечно, мне помогали, так нельзя сказать, что по морфологии я стал профессионалом в мединституте. Но у своих больных я все анализы сам делал. 

А.И. в 20-00 после тяжелого дня

Вы теряете больную – зовите Воробьева. Потому что когда его, этого цепного пса спускают, он уже ничего не видит. У него кровавые глаза, он бросается на смерть, он ее будет рвать, забыв обо всем.  Это, конечно, особое состояние – вдохновение у постели больного. Оно очень много значит, очень.

...Я знаю, что значит «хапать» воздух мышления в обществе учителя – это фантастически много. Потому что, я нахапал от Попова, от Мясникова то, что ни в какие учебники никогда не входило и не войдет. Учитель сказал два слова – и тебя осенило.

На УК...

УК 31-01-06

Ребят, вы уж извините, но нас в детстве так учили. Поступает пьяный, у него, допустим, перелом ребер. Смотри, нет ли у него разрыва почек. Потому что, раз он пьяный и подрался, раз ему ребра сломали, то его били ногами. И ты об этом не узнаешь, если ты не ищешь. И глядь – эритроциты в моче в огромном количестве. Тогда же ни УЗИ, ничего не было, диагноз ставили по косвенным признакам. Но это был закон – искать то, что не на поверхности.

УК 01-08-07

Четко отличаю врачей, которые работали на участке. Знаете, что такое участковая работа? Это значит, что ты один на один со смертью. Ты пришел, увидел, и никого нет, чтобы посоветоваться. Или ты найдешь ответ сам, или он умрет. Вот что такое участковая работа. Врач, который прошел этот фронт, он особый.

УК 09-01-07

Не принимаются советы навынос – никаких советов, как нужно работать в другом отделении, как нужно работать дирекции – не принимаются. Понимаете, я отвечаю за свою палату, я не сваливаю свои недостатки на заведующего отделением. Я решаю, я хозяин. Давайте действовать именно с таких позиций. Был капитан Тушин у Льва Николаевича, капитан Тушин отвечал за свою батарею, вот тогда можно выигрывать битву.

УК 10-07-07

Я вас очень прошу помнить, что мы можем как угодно ругаться на утренней конференции, но не имеем права проявлять недружелюбие. Все можно взорвать межличностными отношениями. Следите, пожалуйста, следите за ними.

Извините, я опять обругал, собрался поблагодарить, и наговорил такого, но это из любви и к вам, в первую очередь, и к делу, во вторую очередь. Не наоборот. Первое, это моя любовь и мое глубочайшее уважение к тем, кто работает здесь и кто вытаскивает на себе этот страшный, кошмарный состав больных. А потом все остальное. Спасибо вам большое, и низкий поклон.

УК 25-12-07

Вы имеете право гордиться, что представляете Институт, являющийся прибежищем для самых тяжелых больных, от которых отказываются другие учреждения, и вы от этого «ярлыка» человечности не избавитесь. А это значит – неожиданные вызовы, внезапные госпитализации. Мне звонит заведующий отделением больницы, о которой я и не знал, что она существует, у них задыхается больной. Конечно, я мог сказать, – какого черта вы открываете больницу, если не знаете, что делать с больным, когда он задыхается. Это я могу сказать, но я же знаю, что на том конце судьба больного, которого они могут потерять, и кроме того, тогда они перестанут нам звонить. Поэтому выхода нет, внезапные госпитализации будут.

УК 11-03-05

– Чья больная? Ну, и что, и какой диагноз у вас на титульном листе – лимфопролиферативное заболевание?

– Андрей Иванович, еще не готова гистология.

– Ах, гистология! Написал бы просто – болезнь крови. Фельдшер писал: «Отдав лапы», все в порядке. Телега наехала на ногу – «Отдав лапы».

– Ей ставили диагноз цирроз печени неуточненной этиологии, к нам она приехала на консультацию. Это рабочий диагноз.

– Такого рабочего диагноза не может быть. Понимаете, матерная брань запрещена. Всё.

УК 19-07-05

– Ретикулоциты? Вы… Тогда надо вызывать психиатра. Надо срочно вызывать психиатра, потому что надо лечить реанимацию. У вас шизофрения у всех, или я чего-то не понимаю. Что это такое? Анемия 1 миллион 800, 1 миллион 500, ретикулоциты не считают. А что тогда считают? Когда это кончится? Ведь, это что, я говорю первый раз, второй, пятый, десятый. Не существует клинического анализа крови без ретикулоцитов. Реанимация  – РОЭ там не бывает, ретикулоцитов не бывает. Вы ж ничего не можете понять в гематологических проблемах такого больного.

УК 28-01-09

Убедительная просьба ко всему нашему кардиологическому звену, давайте почаще говорить здесь о сердце.

УК 24-08-05

Марья Николаевна Муариц была нанята на работу еще Саввой Мамонтовым. Он строил Северную железную дорогу, Ярославскую, и в отведенной ему полосе –  больницу. Там была наша Кафедра. Марья Николаевна знала несколько языков. Когда я, ординатор первого года, проходил мимо нее по коридору, а она сидела за столом и писала, то  сколько бы раз я ни проходил, она каждый раз привставала. А первый раз она вставала и говорила:

– Здравствуйте, доктор.

Марья Николаевна принимала истории болезни каждое утро. Мне от нее не доставалось, но если врач подавал историю болезни с невычерченным пульсом, то от Марьи Николаевны он  выходил красный, в холодном поту и с трясущимися руками. А если он не подавал Марье Николаевне Муариц историю болезни на выписку, то из этой больницы он выходил через другую дверь и больше туда не возвращался. Потому что есть святые дела,  выписываешь больного – должен быть готовый эпикриз, а если ты вдруг среди дня решил выписывать, и эпикриз не готов, пожалуйста, приди и объясни – никто тебя не тронет. Но выписать четверых, а падать мне на подпись одну историю болезни – это удел больших врачей исследовательского Института. Районная больница вам кланялась.

УК 27-08-04

Марганцовка, почему она помогает при поносе? Изучите. Это, между прочим, официнальное лекарство. Я вчера сказал, что керосин вылечивает ангину за одну минуту. А что тут антинаучного? Керосин относится к категории самых текучих жидкостей. Его, конечно, надо вычистить на угле, убрать лишние масла, но я же местно применяю. Что ж тут особенного? У нас в Волоколамске баба попала ногой в камнедробилку. Когда ее привезли, и я  ногу увидел – чуть в обморок не упал. Подошел к нашему хирургу, он  фронтовой  врач, и говорю:

– Владимир Иванович, ампутировать?

– Дайте мыло!  Учись!

Он берет кусок мыла, огромный таз и часа два моет эту ногу. Он прощупал, на  dorsalis pedis пульсация была. Сколько там переломов, никто не считал, а вот артерия femoralis не была повреждена. Он мыл, мыл, мыл и вымыл. Простым мылом. Идите и почитайте, где это написано. Где-то написано, потому что простое мыло – антисептик. И таких вещей много. Я вам это говорю не для обиды.

УК 06-05-05

Я уже наполовину речь произнес по случаю Победы. Знаете, никто, наверное, так не понимает цену этому событию, как те, кто пережил войну. Я не воевал, 28-го года рождения, мой год не призывался. Только ходил на всеобуч, сдавал нормы на лыжах, надо было пройти от Окружного до Крымского моста четыре раза, это 10 километров – на время. И надо было ходить на учения в военкомат, где мы винтовкой со штыком пороли щит плетенный. Считалось, что нас готовят к призыву в армию.

Эта победа досталась, конечно, огромной ценой. И все мы понимаем, что мы, победители, потеряли, по скромным подсчетам, в 6-8 раз больше, чем побежденные. Не потому, что русский солдат был плох, а по совокупности причин. Потому что в первые дни войны было сдано около 6 миллионов в плен. Не виноваты эти пленные, но они почти все погибли. И потом эта подмосковная атака конницы с шашками наголо. Они отскакали от окопов метров 200. И, конечно, кроме кровавого месива на поле ничего не осталось, но не виноваты солдаты.  Этот народ работал день и ночь, день и ночь. Т-34 и «Катюши» были сделаны еще при Тухачевском,  но все это было сперва загроблено, а во время войны запущено снова. Наши головы придумали и то, и другое, и третье. Конечно, наше поколение знает, что дважды Герой Советского союза Главком Смушкевич, в ответ на реплику, – что же вы все падаете, сказал, – мы летаем на гробах.  Его за это расстреляли. И научились делать не гробы. Уже к концу войны был ТУ-104, тот, который удивил мир. Его потом расширили, а моторы оставили прежние. Это удивительный народ, он долго запрягает, но хорошо везет, и, конечно, мы все гордимся тем, что принадлежим ему.

Знаете, я у войны учусь по-прежнему, учусь этому напряжению.  Мой дядя Володя Куликов из Ростова вывозит завод. Он приезжает в степь Казахскую под открытое небо. Ему говорят, – через две недели будешь выпускать мины. Конечно, все чертежи, все технологии были отработаны заранее, но открытое небо. Через две недели они выпускали мины. Люди умели работать. Сколько они спали? Столько, сколько наши врачи спали в Армении после землетрясения.  В первые дни они  не спали. Они умели напрячь все силы и сделать то, что было заказано судьбой. Такое напряжение взять на себя не каждому дано. Вы помните, как сказал поэт: «Гроза двенадцатого года настала — кто тут нам помог? Остервенение народа...". Многие хотят поправить – озлобление. Нет, у Пушкина «...кто тут нам помог? Остервенение народа, Барклай, зима иль русский бог?» Вот, как расположил. Потому что мы понимали, могут Москву сдать, но чтобы у меня в голове было, что немцы победят, этого близко не было. Это и  давало возможность не согнуться. Мы с вами организовали такой Центр – единственное место,  где можно спасти многих тяжелых больных. Это  наше наследие от прошлых лет. Я всех поздравляю с Днем Победы, страшным, но замечательным праздником. Я хочу, чтобы вы все ощущали себя победителями.  Одному победителем быть нельзя. В общем, дорогие мои друзья, я вас поздравляю. Будьте здоровы и смелы.

УК 01-11-07

В нашем Институте был такой порядок, когда началась Чеченская война, первое, что было сказано, – госпитализация чеченцев без очереди. И ни одному из них не отказали, потому что это была гонимая нация.

УК 01-11-06

У нас атмосфера коллективизма, атмосфера интернационализма. Грузин ругают. Да, я на коленях буду стоять перед грузинской культурой, я ее обожаю! Чеченцев ругали, это политики, я им не мешаю. А у меня друг по Верховному Совету, по трудным временам, чеченец. Изумительный, культурнейший  человек. Боже меня избави от национальной розни. Это, конечно, не мешает мне числить этот Институт, как национальное российское достояние. Но Россия – это гораздо больше, чем те границы, которые очерчены. Россия  это всемирное достояние. Без нас культуру мира понять нельзя, и принять нельзя.

 Гинзбург не мог участвовать в атомном проекте, потому что он женился на Нине Ермаковой. Нина Ермакова проходила по одному делу с моим братом. Этот  процесс знаменит тем, что на чердак им подложили пулемет, и по сценарию следствия они должны были стрелять по Арбату, по проезжающему Сталину. Все было доведено до суда, и все признались, включая Нинку и моего брата. Но когда вышли на суд, выяснилось, что Нинкины окна выходят во двор. Ну, хоть сдохни. Дело развалилось. Со зла они ей дали 3 года. Отсидев, она в 45-ом году вышла по амнистии. До 3-х лет политические преступления амнистировались с окончанием войны. Таких, правда, было – на одной руке можно пересчитать. И  вышла Нина замуж за Виталия Лазаревича Гинзбурга. И так мы замкнули круг общих знакомых.

УК 15-08-07

Коперник, он кто был? Он был каноник. Джордано Бруно, кто был? Он был монах. Мендель – монах. Альберт Эйнштейн верил в Бога. Если вы поедете в Палестину на Тивериадское озеро, на его северную оконечность, вы будете проезжать мимо холма с большой плоской вершиной. Вот отсюда Христос произнес свою Нагорную проповедь. Я охотно поверил. Он вошел на холмик, вокруг стояло человек 15, и он им говорил проповедь, которая вошла в историю мира, как гениальное произведение. Я равных публицистических выступлений по концентрации мысли и красоте изложения этой мысли,  не знаю. У меня нет сомнений, что это было сделано абсолютно гениальным человеком.

Аудиозапись, 06-2006

Первая заповедь Гиппократа, вы знаете какая? – Презрение к деньгам. А в Клятве первая позиция: «я буду научившего меня искусству медицины почитать, как отца». Верность учителю.  Что он, старый дурак, думал, кому нужны эти учителя, на пенсию их. Нет, первая заповедь, и нужно это тебе, потому что, если ты будешь соблюдать, то обретешь необыкновенное счастье, а нет, так всё обратное тому.

16-02-05

Люди не понимают, что они живут под угрозой смерти, притом  обязательной. Надо трезво смотреть на мир, на свою жизнь и довольствоваться тем, что тебе выпало великое счастье жить. А кто-то страдает оттого, что на него обрушилась обязанность умереть. Это два разных подхода.

УК 25-07-08

Когда вы слышите человека, который говорит, – «в наше время», можете не слушать, это дурак, это обыкновенный примитивный дурак, потому что он думает, что наше время чем-то отличается от времени Гиппократа.

УК 02-05-07

Хорошо. Всякая война кончается, как известно, миром. Но одни начинают с переговоров и не доводят дела до вооруженного конфликта, другие сначала бьют морду, а потом думают, как замириться. То, что идет война, это видно всем, то, что ее надо кончать, это понятно каждому. Я сейчас не могу здесь заниматься анализом этой войны, но уверяю вас, кончится все нормально, миром.

УК 10-09-04

Вчера сообщили, что в Свердловске пожгли какие-то там забегаловки, принадлежавшие армянам и азербайджанцам. Если бритоголовые ходят свободно по улицам, почему им не жечь. Собственно говоря, кто их оплачивает? Они что, самосодержанцы? Или зарабатывают? Это подпольная банда, которая занимается разрушением страны. Они "патриоты" и бьют себя в пустую грудь, и борются за свободу великого русского народа. И уничтожают этот народ. Все такие патриоты – злейшие враги народа. У наших профессоров проверяют документы, если они брюнеты. Выйдет из метро, ему говорят, – предъявите документы. А если у него паспорта нет, это замечательно, пообдерут, как липку, и все в порядке, все довольны. Но мы живем в этом мире.

УК 01-03-05

Спасти единую душу – это большой подвиг. Понимаете, не на кого надеяться, я подхожу к этому по рабоче-крестьянски. Если мы не сделаем, ни хрена не будет.

АИ требует учиться смотреть в микроскоп, писать истории болезни и пр.
Люди соблюдают традиции
УК 21-12-99

Каждое утро я прошу сдавать мне истории болезни. Обманув меня, вы нарушаете традиции. Это нечто страшное, потому что вы делаете жизнь непредсказуемой, неуправляемой. Вы нагромождаете массу мелких, сиюминутных частностей там, где их не должно быть. Есть непрерывный поток жизни, нечто новое появится тогда, когда на мелочи мне не надо обращать внимание. Я знаю, что по тротуарам автомобили не ездят. А если не знаю, я должен все время огладываться, я не иду, я крадусь. Так и здесь.

Эта процедура должна быть ежедневной и автоматической. Я не должен думать, выполнено, не выполнено. Мне очень сложно объяснить, зачем нужны традиции. Я прошу соблюдать некий порядок: тяжелый случай, сложный больной – пишем этапный эпикриз. Зачем? Для того чтобы отчитаться в содеянном и зафиксировать на бумаге, что мы имеем, итоги. Диагностика это очень трудное дело. А вы сядьте в мое кресло и отвечайте за человеческую жизнь, но письменно. Это большая разница, сказать или написать. Это же не для прокурора, он тут не разберется, он и в банальных убийствах ничего не понимает. Я отвечаю за диагноз и за то, что начинаю смертельно опасную терапию. Я должен это обосновать. Иногда обоснование не получается. Я очень просил реанимационное отделение помнить, что они прямые участники непрерывного лечебного процесса, от диагностики до химиотерапии или любой другой терапии. Я прихожу смотреть больного и ничего не понимаю, потому что из этих разрозненных, случайных слагаемых не получается сумма. Поэтому давайте, когда трудно, собирать консилиум.

Ординаторам – надо смотреть в микроскоп, посещать УК
Аудиозапись, 01-09-04

О гематологии вы представление имеете, что кровь есть кровь, и что вся сила в гемоглобине, как говорил Остап Бендер. Пусть вас ничто не смущает. Ваше нулевое образование меня не тревожит нисколько. Хуже то, что я не уверен, что вы знаете, что такое воспаление легких. Вот это – хуже. То, что вы не знаете пороков сердца, это я понимаю. Но тут вы не виноваты, потому что вам их показывать было негде, ревматизма нет. Это мы сделали.

Главное, что вы, господа гематологи, должны будете сразу понять, что без работы с микроскопом нет работы вообще. И один умный хирург в этом Институте, он говорит, – знаете, Андрей Иванович, я начал смотреть в микроскоп. С микроскопом и без микроскопа, это примерно так, как в очках и без очков, если вы близоруки. Морфологию – всю! Гистологию, цитологию – это ходовая работа. Хорошо. Утренние конференции – посещать, это автоматически, это обязательно. И продумывайте все свои индивидуальные планы. Материал тут богатейший, диапазон патологии огромный, он собственно беспредельный. Тут пересаживают костный мозг, пересаживают почки, результативность по почкам, по-видимому, лучшая в стране. Это не случайно, потому что любая трансплантация сопряжена со смежниками. Здесь очень сильная реанимация и полное трансфузиологическое обеспечение, поэтому результаты хорошие, они сами по себе появляются. Доброжелательный народ, доброжелательная атмосфера. И все-таки, продумывайте свои планы – для всего терапевтического звена морфология будет обязательным атрибутом ваших знаний. Да, я забыл сказать, я – директор, фамилия моя Воробьев, зовут меня Андрей Иванович. Одновременно заведую Кафедрой гематологии и интенсивной терапии в Институте усовершенствования врачей.

Разговор с новыми ординаторами
Аудиозапись, 01-09-04

...Слушайте, забыл вас спросить, кто из вас замужем и кто женат? Ты замужем? Дети есть? Еще кто замужем? Так. У кого дети? Вот это уже кое-что. По одному? Два. Молодец, все в порядке. Потому что я всегда предупреждаю, девочки, совершенно спокойно, не глядя, не думая, рожайте детей! Не волнуйтесь, у нас ни одна девчонка, родив, без помощи не осталась. Вообще, тут принято к ординаторам и аспирантам относиться по-людски. Это установка Института – помогать. Обеспечим. Повторяю – девочки могут рожать, парни должны жениться. Утренние конференции – посещать, это обязательно.

Нужен свой ларинголог
УК 21-09-04

Я вам хотел бы все-таки сказать, – мы лечим тяжелейших универсальных больных, разобраться в профиле которых абсолютно невозможно. Кто он – пульмонологический, ларингологический, терапевтический, кишечный или  какой? Всеобщий. И конечно, гематологический, но это мы привыкли. Но все-таки ларинголога своего нет, давайте подумаем, может быть, кто-нибудь из молодых реаниматологов или гематологов – взял бы на себя труд. Купили бы ему зеркало, купили бы отоскоп, купили бы  иглы необходимые. Ну, что ей-богу, пропунктировать гайморову пазуху. Мы ждем эту бригаду сутками, она приезжает, ну что такое эта бригада – гастролер припер. Вот у нас  острая задержка мочи. Вы вызываете дежурного, он вам проткнет пузо, выпустит мочу. Что дальше? Нельзя так работать. Неврология, у нас есть невропатолог, и когда приезжает Алексеева – ведущий реаниматолог-невропатолог, она принципиальных замечаний в адрес нашего невропатолога не делает. Она ж все время с тяжелейшими больными – и проколов нет. И мы, в общем, живем.

Нагноение гайморовой пазухи – это же стандартное осложнение интубационной трубки. В ноздрю засунул кишку, заткнул выходы, там нагноение. У больного было с одной стороны – проткнули, теперь со второй стороны – проткнули. Ну, все-таки, может .быть, мы кого-то намылим. Вот так  было у нас в Биофизике, острая лучевая болезнь – один к одному то, что здесь. Там все к чертовой матери  летит, ну все – кишки, легкие, бронхи. Но самая злая зона  это оральный синдром – слезает слизистая. Ясно, что она не ограничена областью рта, слезает все до гортани включительно. И мы взяли мою однокурсницу, чудную бабу – ларинголога. Она изучила стоматологию в том объеме, который необходим. И оральный синдром, от которого умирали, ни одной смерти, все вылечивали, все. И выяснилось, что этот жуткий слепок во рту, когда открывает  рот, слюны нет, и там белое, всё в язвах, – самый перспективный. Потому что эта слизистая репарирует нацело, всё восстанавливается. Самый тяжелый – стал самый легкий. И всю стоматологию вела ларинголог. Собственно, как я ее разделю со стоматологией, до дужек – это стоматолог, а опосля дужек – это ларинголог,  так же не выйдет. Все равно. И началось это, между прочим, еще на Яузе. Я не вижу здесь каких-то препятствий принципиального свойства. Просто надо найти кого-то из молодых, кто бы проявил немножко энтузиазма, больше ничего. Подумайте. Мы заплатим – это я беру на себя.

Рентгенологам – делать хорошие снимки
Аудиозапись, 24-09-04

А.И. – Значит, я, по-видимому, я должен буду повторить все разговоры, потому что так не получится у нас. Мы говорили, что оперативное пособие невозможно в условиях тотальной пневмонии в левом легком. Попросили переснять, чтобы можно было понять объемы пневмонии в левом легком. Мы не пересняли. На эту тему можно бесполезно тратить слова и время, бессмысленно. По той информации, которая была – вот вам левое легкое, вы его видите, оно белое. И рассчитывать на то, что оно позволит как-то выжить при  операции на правом легком – эта возможность всеми подвергалась сомнению. Новых аргументов  не поступило, снимка нет. Можно ли по этой информации лезть в грудную клетку? Хирурги говорят, что по этой информации лезть в грудную клетку предельно рискованно. А новой нет. Это вчера обсуждалось. Новых аргументов никто не выложил. Можно сделать нормальный снимок?

– Можно. Но как ее транспортировать – вот это целая проблема.

– Давайте пригласим лаборанта с мягкой пленкой и попробуем.

А.И. – Давайте. Зовите.

УК 24-09-04

Может быть, за эти дни мы пневмонию купировали. По снимку прозрачные легкие, только он жесткий, а мягкого нет. Сделайте либо мягкий снимок, либо сопоставимую компьютерную томографию, чтобы знать, что справа. Нельзя так просто швыряться, понимаете, это серьезная вещь. Мы лечим пневмонию, конечно, чтобы за два, за три дня была такая уж быстрая позитивная динамика, надежды мало, но надо иметь в руках эту фактологию. У нас ее нет. И я еще и еще раз обращаю ваше внимание, поговорите с рентгенологами, поговорите. Пусть они все-таки отладят. Почему такие снимки? На черта они нужны, если они жесткие. Они дезинформируют, это неправильно. Я знаю, что это непросто – лежачая больная, поза не та. Но уж это их забота, а не моя.

Реаниматолог органически не может вести историю болезни
Аудиозапись «Консилиум в реанимации»,  8:30  24-09-04

Реаниматолог органически не может вести историю болезни, так же,  как черт не может осенить себя крестным знаменем – он сдохнет.  Вот  заставить Д.  написать историю болезни – он стихи Онегина напишет, но историю он не напишет. Надо бы все-таки кого-то из терапевтов к этим больным прикрепить, пусть они пишут историю болезни. Чтобы было ясно – палочки.  Я объясню, в чем дело, если было 12-14 палочек, а стало 9, но температура  подскочила, а РОЭ не подскочила, а РОЭ никто не смотрит, то я на эту температуру посмотрю сбоку. Вы знаете, что если терапевт на обходе смотрит анализы, это было в мое время, его увольняют. Все анализы нужно держать в голове. У вас ни одного нет в голове. Но я вас ни в чем не обвиняю, отстаньте от меня! Я говорю о той помощи, которая здесь логична.

Заведующему отделением положено проверять историю болезни
УК 22-08-05

Слушайте. У меня такая просьба, мы ходим на работу, по утрам чистим зубы, у кого растет что-то на лице, то бреемся и так далее. Это надоело, я бы с удовольствием зубы не чистил, отпустил бороду до пояса и ходил бы в грязном пиджаке. Но не положено. Вот, вам положено вести этот самый проклятый температурный лист. А заведующему отделением положено проверять историю болезни. Вместо него делаю это я. Вот это (показывает температурный лист) называется полный поперечный блок, правда, на уровне 70 ударов в минуту. Я проверил дневник. Один раз нашел пульс, а так – прямая линия, нарисованная в один присест. Сколько я не бывал в этом отделении, там никогда не написан пульс, и в дневнике нет, и вообще неясно, был пульс у человека или нет. «Мы с тобой хорошо знаем, что никакого пульса нет» –  это из Чехова. Наведете порядок, это не для меня. И объясните лекарю, – такие истории болезни будут возвращаться. Потому что если ты работаешь в учреждении, где все корректно, вежливо, либерально, не садись на голову, черт бы тебя побрал.

Знать истории болезни своих пациентов
УК 23-08-05

Вы пойдите в отделение и задавайте вопросы лечащему врачу.

– Какая РОЭ?

– Сейчас, Андрей Иванович.

В историю болезни. Фамилию, год рождения перепутал сходу.

– Билирубин?

– Сейчас, Андрей Иванович.

– Протромбин?

Речь идет о печеночной недостаточности, я спрашиваю элементарные вещи – холестерин, протромбин, билирубин, он обязан знать. Опять листает историю болезни.

Премия за лучшую электронную историю болезни
УК 20-09-05

Карагюлян – И по поводу того, что здесь обсуждалось. Я предлагаю ввести директорскую премию за лучшую оформленную электронную историю болезни, в хорошем размере, существенном, например, 1000$. Посмотрим, как они будут иллюстрировать истории болезни. Уверяю, что многие захотят участвовать.

А.И. – Сурен Роландович, я с вами абсолютно согласен. И пускай этот хохотунчик по части 1000$ останется на совести этих людей. Найдем мы 1000$ за хорошую историю болезни, найдем. Меня тут волнует только одно, раньше одного меня волновало, теперь и вас волнует. Я не прослежу при общем саботаже, я не прослежу, кто-то должен взять на себя эту обязанность. Причем я не могу и не буду тыкать пальцем. Это безнадежно, я уже тыкал пальцем, говорил, – вы мне помогите. Помощь заключается в том, что мне дают советы. Давайте сделаем так, вы, Никита Ефимович, напишите положение об электронной истории. И лучшая история будет премироваться. Там нужно написать перечень характеристик, по которым мы будем премировать. Это серьезный разговор, потому что вы что думаете, мне абсолютно делать нечего, что я подписываю истории болезни выписывающихся больных. Это же анекдот. Но это – научно-исследовательский Институт, тут работают только вундеркинды, и поэтому когда я впервые стал работать над историями, я выяснил, что они писать не умеют. Они просто не умеют, они не понимают разницы между эпикризом и историей болезни. Они не знают азов пропедевтики, ведь в чем было дело, я поговорил с заведующими, ну, это большие люди, конечно, они кивали головой, но вы бы видели выражения их лиц. Они все были преисполнены презрения к моим словам. Потому что  пропедевтика.

– Андрей Иванович, мы PCR анализ ставим, а вы тут пропедевтику, понимаешь.

Пришлось так, – ах, так, я не дам выписывать больных с вашей халтурой, которую мне подсовываете. Я приходил на обход и видел то, за что меня с 3-го курса с лестницы бы спустили. Вот какие были истории. Давайте электронную историю, это новое время, новый анализ, и я еще и еще раз подчеркиваю, ребят, вы учтите, вы не можете без электронного анализа сегодня работать. Вы знаете, сегодня будет обход, вот я пойду смотреть больных. Я отказываюсь обсуждать лечение больных, потому что такого количества входящих данных, которые определяют лечение, моя голова не вмещает. Я не могу, это слишком для меня нагрузочно. И когда речь идет о серьезной цитостатической терапии, я не могу лечащему врачу давать советы напрямую, слишком много входных данных, вот и все. Поэтому информатика, она уже постучалась в дверь.

Принимать нетривиальные решения
УК 27-09-05

Был такой Иридий Михайлович Менделеев в Петрозаводске, он был главный терапевт и заведовал кафедрой. Он занимался лимфогранулемой, но мог наладить лучевую терапию, тогда он взял своего ординатора и научил его лучевой терапии, лучевую терапию осуществлял не рентгенолог, а терапевт. Я знаю два таких случая. Другой случай, в Институте онкологии Юрий Иванович Лорие занялся спленэктомией при лимфогранулеме, но там халтурно оперировали. Он взял ординатора, научил его этому делу. И все спленэктомии в Онкоцентре делал терапевт, ну, конечно, он уже не терапевт, а совсем хирург. Но бывает так, что нужно принимать нетривиальные решения.

Ординаторы больных не слушают и не щупают
УК 31-01-06 DVD

А.И. – Мы получаем сейчас другую продукцию. На обходах студентам показывают больных из чужих рук. Они не слушают и не щупают. Они приходят сюда, я очень прошу заведующих отделениями – продумайте, может быть, нам организовать курс пропедевтики. В ординатуру приходит товарищ из мединститута или человек, который на участке уже пару лет поработал, между ними дистанция огромного размера, они несопоставимы, они как будто бы с разных планет. Давайте учтем, что есть, то есть, это реальность. Это же не один, не два, это порядок, точнее, беспорядок. Давайте мы все-таки курс какой-то элементарной пропедевтики обеспечим им  – перкуссия, аускультация, пальпация. Могут сказать, – теперь УЗИ. Я думаю, в этой аудитории мне этого не скажут. УЗИ не может заменить пальпацию. Ведь мне не так важно, увеличена печень или нет, сколько ее консистенция, она решает все, а не размеры, я даже не знаю, где размеры имеют диагностическое значение. Давайте хладнокровно составим некоторую программу и проведем эти занятия. Электрокардиографию – не знают они ее. А как работать? Я не понимаю. Кто у ординаторов староста? Ты староста? Какой институт кончал, 1-ый? Ну, хорошо, имени Сеченова. Ты помнишь, как звали Сеченова?

– Иван Михайлович.

А.И. – Ну и то, спасибо. Вы шутите, да? У меня в кабинете портретная галерея, я не подписывал, считая, что все всё знают. И пришла группа курсантов, врачей. И они так озираются, смотрят, я вижу на лицах смущение. Я говорю:

– Вы кого-нибудь тут знаете?

– А вот этого, это Боткин.

Показывают мне на Сеченова. Я провалился со стыда. Как можно Сеченова спутать с Боткиным? Вы же помните, что сказал о Сеченове его друг, тоже Нобелевский лауреат будущий. Он говорит, – в наших Палестинах, что ни татарин – вылитый Иван Михайлович. У него же такой монгольский вид, очень ярко выраженный. И как его можно спутать с Боткиным, конечно, он его друг, они вместе учились, но рядом не лежали, я не знаю. Вот, товарищ староста, напиши мне план по пропедевтике, который нужно было бы вам преподать, с вас спросить. И отдай. С кем хочешь, советуйся, но отдай. А потом мы решим, как быть. Я, конечно, виноват очень, что о пропедевтике сейчас заговорил. Потому что вы поставьте рядом с этими ребятами выпускника ижевского института, поставьте, он неиспорченный. И вы увидите – небо и земля. Они ижевский институт кончили, все щупали, все слушали, их учили как надо. И эти двоечники будут дураками перед ними. Что тут особенного, я прошу обратить внимание на нашу профессиональность.

Классическую гематологию надо знать
УК 17-11-06 DVD

А.И. – Сколько должно быть мегакариоцитов в костном мозге?

– Скажем, 30 в препарате это явно много.

А.И. – Вы же никогда не знали, сколько должно быть мегакариоцитов. Я уверен, что вы не знаете, как их считают. У нас их не считают. Это на Кафедре, если бы я говорил такие слова, Кассирский меня бы растоптал в мокрое место. Есть стандартный подсчет мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя, и там их должно быть больше 30, много – это за 100. А должно быть больше 30, 40 в мм кубическом. Почему Фукса-Розенталя, потому что это большая камера. В камере Горяева плохо считать, маленькая, и вы можете не увидеть. Это критерии постановки диагноза Верльгоф. К великому счастью, за много-много лет тяжелой изнурительной борьбы я отучил вас писать «мегакариоциты дегенеративные». Потому что при Верльгофе мегакариоциты шнуруют на ранней стадии, и вы стадию со шнуровкой не видите, это молодые, высокоактивные мегакариоциты, а то ведь писали – дегенеративные формы при Верльгофе. Вообще, классическую гематологию периодически надо вспоминать. 

Как учить
УК 05-04-07 DVD

Я вот смотрю, сидят трое ребят из Ташкента, я бы на вашем месте после конференции подошел бы к ним и спросил, – ребят, вот, я говорила про то, как надо предупреждать тромбогенность при подключичном катетере на фоне а, б, в, г, д. Вы что-нибудь из этого поняли? Только один на один, они стесняются, нельзя публично с ними разговаривать, а тихо, в углу. Или я неправильно говорила, и вы ничего не поняли. Понимаете, в этом есть резон.

Обосновывайте диагноз
УК 31-01-06 DVD

Я прослушал анамнез этого несчастного солдатика, не того, о котором в газетах пишут, а своего, которого смотрел. Ему лепили катар, а его не было, пневмонию, а ее не было, ему ставили сепсис, и его не было. Поэтому я твержу – эпикриз. Почему вы поставили этот диагноз? На основании а, б, в, г, д признаков был поставлен такой-то диагноз. Этого нет, а раз нет, ваша диагностика, ваши надписи – три копейки в базарный день, никому они не нужны. На меня ужасно обижались. До инфаркта я наших пратанатомов не довел, но все-таки добился того, что в патанатомическом заключении теперь не заклинания в виде названий, это мне не нужно, а почему это название. Иначе я не буду читать, не буду. А если вы обосновываете, тогда и появляются новые формы или неустановленные диагнозы, свидетельствующие о вашем мастерстве, а не наоборот.

Научитесь писать эпикризы
УК 25-01-06 DVD

Я просил писать национальность подробно, меня это интересует. Гематологический стационар. Достаточно многие болезни носят генетический характер, в частности, лимфатические опухоли. Ни черта не пишут. Здесь почка. Выписной эпикриз, если вы видите – раз, два, три, – можете не читать. Двойка с минусом, и никаких разговоров. Ни черта не знают, как писать эпикриз. «Такой-то считает себя больной с 3-х летнего возраста, в 89 появились явления цистита, в 93 появилась одышка, а еще, когда появились запоры, когда вышла замуж». Ничего,  элементарные вещи человек не знает. Каждый раз, когда поступают новые ординаторы, я им объясняю, что такое выписка из истории болезни, что такое эпикриз, что это грубо не одно и то же. Кроме того, объясняю, как пишется эпикриз. Он пишется очень просто. Диагноз, потом – доказательство диагноза, на основании чего поставлен диагноз. Основная симптоматика, которая является объектом терапии. Результаты. Анализы переписывать бессмысленно. Это в  выписке надо, а здесь-то зачем? Они же все есть. В выписке надо написать подробно – поступил, выписался. По основным, конечно, показателям, решающим. Всю ахинею – не нужно этого ничего. Нужно написать решающую картину, тогда выписку читать можно и работать с ней можно. А так – ничего нельзя. Это выброшенный труд.

УК 21-03-08 DVD

Друзья, нельзя писать такие эпикризы. Страница, страница, страница, страница – ну, это роман, а не эпикриз, на эпикриз надо полстраницы. Выписку, будьте добры, делать подробную. Ну, а кому это нужно, – «заболел остро 15 марта, когда появились жалобы на выраженную слабость». Он не может заболеть, когда появились жалобы. Ну, не может,  великий русский язык сразу хрустнул. А если будете писать коротко, тогда будете писать правильно.

УК 31-03-08 DVD

Опять у нас выписки нет. Работают в Институте только два отделения ОРВОГ и хирургия, больше никто. Эпикриз. Возьмите и научитесь. Я понимаю, что в институте сейчас уже прочно ничему не учат, все начинается после получения диплома. Но ведь рассказываю, что такое эпикриз, это интереснейшее сочинение, но сочинение. Автор сочиняет свое отношение к тому, как он ставит диагноз, и на каком основании. Потом он объясняет, что в связи с тем, что он нашел, он назначил такую-то терапию и получил такие-то результаты. Вообще полстраницы за глаза. А если он все переписал, я вас уверяю, вы там смысла не найдете никакого, это будет переписанная история болезни, а обоснования диагноза, обоснования своих действий не будет.

УК 14-03-08 DVD

Я хочу обратить внимание, это эпикриз, он занимает пять с половиной строчек. У меня нет к нему придирок, все сказано. А здесь – тоже эпикриз, но уже 5 страниц. Приходят молодые люди, они кончали институт, но кончали условно, их ничему не учили. По-разному, конечно, но больше полстраницы, ну, максимум станицы, эпикриз занимать не должен. Выписка из истории болезни – это не регламентировано, там может быть много подробностей, туда вносят анализы. В эпикриз не нужно, в эпикриз вводится обоснование диагноза, обоснование, не просто диагноз. В самых общих чертах – терапия, потому что она вся написана в истории болезни, не нужно в эпикризе повторять истории болезни, в самых общих чертах, допустим, DEXABIM - 2 курса, до свидания, больше не надо. Потом, результаты вашего лечения. Главное, это обоснование диагноза. Результаты лечения и напутствие на будущее, что будем делать. Не рекомендации поликлинике, это идет в  выписке, а какая тактика стратегического назначения планируется. Вот и эпикриз. Поэтому эпикриз достаточно коротко пишется.

Правильная запись может предупредить осложнения
УК 30-01-08 DVD

Эпилептический припадок, маниакальная фаза циркулярного психоза это стандартные осложнения на стероиды, шизофренический шуб – на цитостатики. Стероиды тоже могут дать, но шизофрения обычно на цитостатики, нечастый гость, но бывает в гематологическом стационаре. Если эпилепсия, то можете не сомневаться, что на электроэнцефалограмме эпиактивность будет обнаружена. Это не от препарата, как такового, а это проявление преморбидно скрытого состояния, которое провоцируется либо стероидами, либо цитостатиками. Поэтому, я прошу собирать анамнез правильно, хотя я знаю, что все равно никто не будет этого делать. Когда я работал участковым врачом, а начинал я работать после Института, как честный доктор, я знал, что черепно-мозговые нервы надо проверять, а мои коллеги по больнице писали «ЧМН – н». А я еще заодно был патанатомом, и вижу, что женщина, а ЧМН я прочитал, как член. Обычно «член – н.», ну, что особенного, но когда у женщины «член – н.», я говорю:

– Что ты пишешь?

– Андрей, ну это же не член, а ЧМН.

С тех пор я запомнил. Та небрежность, которая присутствует в наших историях болезни, все-таки свинство. Вы, когда собираете анамнез, не забудьте спросить, судороги бывают или нет. Будьте аккуратны с людьми, которые склонны при гипокальциемии давать судорожные припадки или судороги в конечностях. Вы вывели кальций по какой-то причине – диуретиками, гипертермией, а они дают судорожный припадок.

Вы начали ерундовое, как вам кажется, лечение, а больной дает пароксизм мерцания, тяжелую экстрасистолию. Этот пароксизм дает больной, который преморбидно склонен к гипокалиемии. И если вы собираете нормальный анамнез, больной вам расскажет, – знаете, у меня бывают перебои. Перебои бывают у людей, склонных так реагировать на падение калия.

Это все приходится знать, потому что, когда неожиданно случается судорожный припадок, тут уже не очень все весело. А он может быть предупрежден, если вы заранее знаете и следите за кальцием. Это гематология.

Нервы напряжены до предела
УК 18-07-07 DVD

Знаете, какая должна была бы сейчас быть обстановка в этом зале? Кто из вас, сидящих здесь, видел мертвый плод, кровотечение, неизвестно откуда, и внезапно появившуюся тромбоцитопению. У меня нервы напряжены до предела, когда я это слушаю. А вы? Ну, так идите, я ведь не считаю, сколько здесь народу сидит, кому интересно, будет сидеть. Половине не интересно, гуляйте, ради бога, учитесь там где-то. Ну, а когда свалится вам на голову?

Надо различать состояние и самочувствие
УК 14-03-08 DVD

Я вам должен сказать, дети мои, окончившие мединституты недавно, есть вещи, которые стоит запоминать. Мы начинали обучение с того, что есть состояние больного и есть самочувствие больного. Поступает развеселый больной с острым промиелоцитарным лейкозом, с одним синяком на носу. Состояние тяжелое. Какое тяжелое! Он шутит, гуляет, за девками ухаживает. Состояние тяжелое, а самочувствие хорошее, это из азбучных истин. Обязательно обращайте внимание. Если кто-то при тромбоцитопенической пурпуре увидел мелкоточечную сыпь на груди, госпитализируй и напиши: по летальным показаниям. А он здоров. Здоров с точки зрения кретина, а с точки зрения врача, он тяжелый больной, состояние тяжелое.

При биопсии делать отпечатки, при пунктировании брать крошку
УК 24-07-08 DVD

Я очень прошу, вы делаете медиастиноскопию с биопсией, вы биопсируете легкое, вы биопсируете узел любой локализации, всегда делайте отпечатки, их должен делать врач, который ведет, я никогда не дам отпечаток делать дяде какому-то. Немедленно отпечаток, немедленно окраска, немедленно доклад. Патанатомический препарат в работе, сплошь и рядом отпечаток может оказаться неинформативным, ну и бог с ним, и основной диагноз будет патогистологический, и замечательно, но всегда надо делать отпечаток. Вы можете напороться на чистой воду лимфобластную лимфосаркому, ее хорошо видно в отпечатке, вы можете нарваться на анаплазированный рак, на что угодно, эта информация не лишняя. Точно так же, как пунктат костного мозга. Тут гематологи же сидят, ну, сравните вы когда-нибудь крошку и трепанат костный, да в крошке костномозговой ткани больше, чем в этом трепанате, это же поразительная вещь. Не нужно заменять одно другим, не надо вообще ничего доводить до дурости, никто не против трепанобиопсии, но трепанобиопсия два дня, а крошка в один день, и крошка может оказаться информативнее, не поломали ничего, она интересная. Обязательно надо делать. Вообще, эта морфологическая работа, она не должна забываться.

Цитология – дополнительная точка опоры
Лекция «Опухолевая прогрессия», 01-11-05

Давайте договоримся: цитологическая параллель гистологическому исследованию – это наше с вами достижение, это отечественная медицина. Может быть, в значительной мере эта отечественная медицина идет по стопам старой немецкой морфологии, но немецкая морфология была после 1933-го года ликвидирована. Это очень ярко представлено в атласе Штоба: откройте и вы увидите мазочки крови, где эритроциты лежат кучами. За это голову оторвал бы морфолог до 1933-го года, потому что эритроциты должны лежать врозь. Плата за тиранию. Зачем я вспомнил цитологию? Вот нам говорят, что количество гистологических ошибок в диагностике опухолей лимфатической системы на Западе около 17%. То, что я считал у себя дома – 25%. Я брал идеальное учреждение, которое консультировало свои препараты в Онкоцентре и у Франка. Значит, в двух ведущих диагностических центрах консультировались препараты лимфатической опухоли. Я поправлял их в 25%. Каким образом? Может быть, я наврал? Извините, у меня этой возможности нет. Если я наврал, больной умрет. Ни одной смерти. Почему? Потому что, зная гистологию, я смотрел на эти клетки. И там, где гистология захлебывалась, выручала цитология. И между нами говоря, выручала клиническая картина.

АИ требует учиться говорить
Разговор с трибуны
УК 17-01-05

Иосиф Абрамович Кассирский в таких случаях, когда товарищ, выйдя на трибуну, не знает, зачем он там появился, он его вышибал. Вежливо, не то, чтоб ударил, нет. Он просто начинает рассказывать, а ты стоишь, как идиот. Трибуна есть трибуна. Между разговором домашним и разговором с трибуны есть огромная разница. Неужели вы думаете, что я с женой разговариваю вот так же, как здесь. Нет же, там другой набор слов, другой ритм, другая насыщенность мыслями. А если ты бу-бу-бу-бу, тогда не выходи.

УК 28-04-06

Вчера был Ученый совет, докладывали наши товарищи. Примерно так же, как вы докладываете здесь – кладете перед собой бумагу и читаете. Вас обучили грамоте в 1-ом классе средней школы, я в этом не сомневаюсь. А дальше что? Все-таки давайте, уважаемые товарищи заведующие, использовать сдачу дежурства, как тренинг к докладам на съездах. Страшно интересные вещи вы докладываете, АТРА-синдром, его же никто раньше не знал, это некая новость, так расскажите, как он выглядит. Как выглядит кровотечение из мочевого пузыря, должен я вам сказать, это задачка для очень сильного уролога, и ее не так просто разрешить. Расскажите, только оторвите свой взор от бумаги, так расскажите, как вы воспринимаете, со всеми вашими страхами и со всеми тупиками. Вы льете тромбоциты, а кровь хлещет. Вы промываете пузырь. Чем вы промываете пузырь? Как? Какие ответы? Как долго? Вложите капельку творчества, и когда вам придется выступать в защиту своей диссертации, вы не будете, как пономарь, бубнить по бумажке. Умение владеть языком вот тут начинается, а не где-нибудь. Обратите внимание, ваш заведующий говорит без бумаги и, как правило, совершенно по-другому. Это удивительная вещь или неудивительная? Неудивительная, потому что он охватывает проблему в целом, и тогда нам это очень нужно.

Необходим синтез
УК 29-05-06

У нас демонстрация, ты ведешь доклад по своему сценарию, сценарий этот очень простой: я вам перечислю все симптомы, а что у больного, решайте сами. Если по этому пути идти, каждый доклад может стать часовым. На самом деле есть диагностика, пусть синдромная, которая требует решения, это обсуждается. Температура, понос, стоматит, ты все равно гнешь свою линию. Мы же ничем помочь не можем, потому что ты, категорически ничего не синтезируя , требуешь, чтобы мы все составляющие винегрета получили, а во что это превратилось, – это ваше дело. Вы не хотите заниматься никаким синтезом. Я задаю маленький вопрос, встает Галстян – два слова по поводу долгой непонятной тирады. Галстян сказал, – дали два новых антибиотика, температура упала. Там заражение крови, можно до бесконечности перечислять симптоматику заражения крови. Кому она нужна, что тут нового? Решается вопрос, чем купировать лихорадку при сепсисе, при аспирационной пневмонии. Антибиотиками. А что еще? – а, б, в, г, д – всего несколько слов.

Расскажите, в чем драма
УК 27-12-06 DVD

Я только хочу сказать, несмотря на все несчастья, которые обрушиваются на нас, мы приближаемся к Новому году с довольно хорошими рабочими показателями. Я слушаю все время,  каждый слушает свое... Я слушаю, как человек докладывает, насколько у него чиста и членораздельна речь. Это интересно. Нужно культивировать ораторское искусство. Я сравниваю всех, я не беру конкретных примеров. Я вижу, как «трансплантационный блок» отрабатывает речевые манеры докладчиков, кто-то их тренирует, поправляет. Поэтому когда они выходят, они докладывают членораздельно. Я не собираюсь никого ни выделять, ни принижать, но это наша жизнь. У меня речь – это средство себя проявить, заявить, я человек настолько, насколько я говорю. Вы помните определение врача Швенингера ,  – врач это тот, который из двух сильнее.Он был личным врачом Бисмарка, и ему надо было товарища Бисмарка поставить на место. Потому что, когда он пришел, у Бисмарка был насморк, и он на вопрос, – ваше сиятельство, как вы себя чувствуете, ответил, – хмм.  И еще раз, – хмм.  И тогда Швенингер сказал, - ваше превосходительство, я не ветеринарный врач. И Бисмарк пришел сразу в норму, он его поставил на место, он из двух был сильнее. Поэтому наши речевые достижения – это не блажь. Вы выходите докладывать новый препарат, мне трудно представить себе, чтобы я докладывал новый препарат, не сказав о его механизме действия, о молекулярном приложении этого препарата. Может быть, так можно, но, по-моему, это некий дефект. Аудиторию надо заинтересовать, в каждом докладе должна быть интрига, если ее нет, доклада нет. Это Леонид Ильич, он видит Маргарет Тэтчер, и говорит, – дорогая Индира Ганди. Но с него и спроса нет, он уже генсек, а мы-то с вами простые люди.

УК 23-05-06

У больной на фоне начинающейся ремиссии, рецидив тумора в надключичной области. По крайней мере, визуально. Нельзя писать, нельзя докладывать, если нет интриги. Сходи в православную церковь, послушай, как поп отпевает десять покойников подряд, - бу-бу-бу-бу. Но это плохой вариант. Ты должен продумать, что ты хочешь доложить. Просто перечислить 30 больных – никому не нужно. Мы прыгали, прыгали около больной с Т-клеточной саркомой, получили эффект в виде тяжелейшего мукозита и агранулоцитоза. И на фоне агранулоцитоза выскочил тумор. Это крайняя редкость, в этом интрига, что на фоне агранулоцитоза, когда все раздавлено, выскочил рецидив опухоли. Что делать? Вот смысл доклада. А что она 58-ми лет, родилась в Андижане, бог с ним со всем, это не нужно.

УК 27-04-07 DVD

Вот вы демонстрировали N., помните, два дня назад. Все хорошо прошло, но вы кастрировали демонстрацию. Потому что евнух, он человек, и даже мужчина, но чего-то не хватает, а так все в порядке. N. – это драматическая медицина, это аспирационная пневмония у человека с «протравленным» организмом, с поганой соединительной тканью. Должен вам сказать, что трупы пьющих и курящих людей разлагаются очень быстро. Я работал патологоанатомом, я знаю это, у них другая соединительная ткань. И там были драматические моменты, когда у нас опускались руки, когда мы его хоронили, но если все это заменять словами инфузионно-трансфузионная терапия или антибиотическая терапия, эмпирическая или какая хотите, то драма исчезает. Остается – был больной, а стал здоровый, и что тут мучительного. Вот вы докладываете, ну, в чем драма, в чем корень интереса этого случая.. Ведь в реанимацию попадают тяжелые больные, это не обыденный наш случай. Но когда вы об этом рассказываете, вы оставляете только – родился, жил, помер, вот я рассказал биографию человека. Где биография, что было, как было? Больному 82 года и такие легкие, вы представляете, что это такое? А вы это обзываете матерным словом трансфузионная терапия. Ну, можно понять, какая связь между вот этим кошмаром и словом эмпирическая терапия? Я ничего не понимаю.

Опишите клинику
УК 08-12-06 DVD

Вот вы представляете себе, как бы докладывал врач. Он бы докладывал так, «у больной с ишемическим инсультом, с резкой гиперемией лица и ладоней, с зудом, по крайней мере, после бани» – я бы дальше его слушал. Когда кроме анализов ни одного слова по клинике, и попытка на основании анализов ставить диагноз, я уже все знаю, диагноза нет, никто его не искал, и шла комбинаторика из слов. Слова почерпнуты из бумажек, и вот вы лепите диагноз из этих слов. Пустой номер, но на этом пустом месте тромботический асцит лечили диуретиками. Что может быть страшнее назначения диуретиков при тромбофилии? А ничего, хуже некуда. Но это никто не отмечает, клиника по боку, одни анализы, и их тасуют, как колоду карт. Откуда цирроз? Цирроз от тромбофилии не бывает. И от эритремии, надо настоящую иметь, допрыгаться при эритремии до цирроза, это эритремия за версту видная, а тут плеторы никто не видел.

УК 31-03-08 DVD

– …  с диагнозом лимфома из клеток мантийной зоны с трансформацией в лимфосаркому с поражением печени и костного мозга. Пациентка с 24-го числа в агранулоцитозе, высоко лихорадит – от 39°, получает максипим, амикацин, ванкомицин, дифлюкан, на фоне этого температура сохраняется до 38,9°. Вчера максипим был заменен на тиенам. Вечером она жаловалась на боли за грудиной, была снята кардиограмма и заподозрена ишемия миокарда. Там зубец Т был со 2-го по 6-е отведение отрицательный. На этом фоне лейкоциты были 0,1, гемоглобин 60, тромбоциты 34. Из мероприятий произведена трансфузия эритроцитной массы, был включен перлинганит со скоростью 2 мл мг в час. Давление исходно было 150 на 100, пульс 118, после перлинганита давление 130 на 90. Боли сохранялись около 2-х часов на проводимой терапии, вводился промедол. Затем боли купировались, на утро ...

А.И. – Ну хорошо, можно повторить на бис. Были боли за грудиной, давайте. Боли за грудиной, дальше, что?

– Из клиники – боли  за грудиной, анемия, тахикардия.

А.И. – Я тебя сбил с панталыку, а ты по рабоче-крестьянски, просто. Во-первых, какие боли – колит, давит, жжет, пульсирует?

– Боли давящего характера.

А.И. – В каком месте?

– За грудиной.

А.И. – Внезапно?  Внезапно. Время суток?

– 8 часов вечера.

А.И. – Вечерние. Не во время ходьбы? Прямо в покое? Ну, ладно. Приняла нитроглицерин и как?

– Без эффекта.

А.И. – Без эффекта. Хорошо, и сколько это длилось?

– Около 2-х часов.

А.И. – Около 2-х часов. Плетнева вы не читали, это понятно, Воробьева тоже не читали. Хоть кого-то читали? Если боли больше 15-20 минут, давящие, за грудиной, не уходят от нитроглицерина, то это называется инфаркт миокарда. Большой, малый, это уже, как бог пошлет, но то, что это некроз, это факт. Вы сняли электрокардиограмму. Что на электрокардиограмме?

– Отрицательный зубец Т, начиная со 2-го по 6-е отведение.

А.И. – Ну, вот и все, отрицательный зубец Т, хотя по закону отрицательный зубец Т называется ишемией, но вы не верьте законам. Мы же где живем – в России, Россия живет не по закону, а как ее обвиняют,  по понятиям. Так вот, понятия такие, если на электрокардиограмме изменения есть, это лишние подтверждение того, что произошли некротические очаговые изменения в миокарде. Они могут быть небольшими. Как это проверить? Проверьте по креатинкиназе на утро. Но ее не сделали. Тогда проще, посмотрите, появился ли белок в моче на утро. Появился. Почему он появился? Некроз был в организме, вот и все, когда некроз, всегда белок появляется. Тахикардия была?

– 118.

А.И. – 118, тоже дело. Давление при таких небольших очагах может никак не реагировать, даже иногда подымается. Хорошо. И что? Гепарин больная получает?

– Получает гепарин.

А.И. – Хорошо. Прошло это все?

– На боли она уже с утра не жаловалась.

А.И. – Мой совет вам, граждане, прочитайте, мне неудобно, хотя бы у меня в книжке «Кардиалгия», но я честно переписывал, конечно, пропуская через свой опыт, каждый пропускает через свой опыт, то, что написал Дмитрий Дмитриевич Плетнев. Дело в том, что инфаркт миокарда – это клиника, а не электрокардиография, это клиника и ничего больше. Вот в момент инфаркта у меня ничего нет кроме клинической картины и меня самого.

Учиться говорить точно
УК 16-08-07 DVD

А.И. – Реанимационные мероприятия в переводе на русский, как это называется?

– Это непрямой кратковременный массаж сердца , а пациентка через какое-то время восстановила ритм и задышала.

А.И. – А дыхание рот в рот?

– Сиделка сделала полный комплекс реанимационных мероприятий.

А.И. – Вы видели, как останавливается сердце? Рот в рот надо дышать или не надо? Комплекс реанимационных мероприятий,  что это такое? Я,  травмированный попами,  начинаю думать, что действительно надо преподавать основы православной культуры. Дышали рот в рот и делали непрямой массаж сердца, это по-русски, а «реанимационные мероприятия» – застрели, не понимаю.

– Делали непрямой массаж сердца, санировали трахеостомическое отверстие, и дали большое количество кислорода через маску.

А.И. – А дышать, она дышала или ты дышал?

– Сама дышала.

А.И. – Сама дышала. Значит, остановки дыхания не было.

– 1-2 минуты была остановка.

А.И. – Ну, нельзя так, что я из вас кишки мотаю. Это эксквизитная  ситуация. Человек помер, а его восстановили. Я пытаюсь выяснить, как его восстановили. В ответ мне пытаются опять на латинской мове говорить про реанимационные мероприятия. Дыхание не останавливалось? Если останавливалось, как вы его запускали. Засунули трубку в трахею, и оттого, что вы сунули трубку, она закашлялась и начала дышать, или не закашлялась?

У меня на глазах переливается эритроцитная масса больному анемией, в прошлом с эритремией. Идет плохо, и терапевт делает такую вещь, он зажимает резинку и продавливает нижний отрезок. И больной перестает дышать. Поскольку это все на глазах, то рот в рот, массаж, рвота, и больной пришел в себя, и он остался живой. Что он сделал? У больного была эритремия, и он затромбировал сосуд. Конечно, не в катетере тромбик был, а тромб был, как следует. При эритремии настолько выражена коагуляция, что тромбируется большой отрезок вены, и он его саданул в легкие, нажал, бац, и в легкие. Тромбоэмболия, рефлекторная остановка. Нечастый симптом, но бывает. Больной остался жив. Но это я рассказываю, а если это расскажете вы, – были проведены реанимационные мероприятия. Что общего будет между этими рассказами? Ничего. Благодаря вот таким разговорам, вы за последний год не слышали ни разу, что медицинская сестра застает холодный труп на постели. А раньше это было нормой. Значит, есть разница между «реанимационные мероприятия», и тем, что тут рассказывается. Я очень прошу это запомнить.

Три описания одной болезни
УК 25-01-08 DVD

Дежурный терапевт – По дежурству наблюдался пациент 24-х лет с диагнозом диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома с поражением периферических лимфатических узлов, с вовлечением поджелудочной железы, желудка, правой бедренной кости, правой почки. Состояние после 2-х курсов CHOP, 4-х блоков АС-АС. 6-ой день перерыва после химиотерапии, миелотоксический агранулоцитоз, грамположительный катетерный сепсис. Вчера установка центрального венозного катетера в правую внутреннюю яремную вену осложнилось развитием кровотечения. На момент установки катетера в коагулограмме незначительная гиперкоагуляция: АЧТВ 29 при контроле 36.

А.И. – Тромбоциты?

Дежурный терапевт – Своих тромбоцитов 49. Потом больному переливалось 18 доз концентратов тромбоцитов и свежезамороженной плазмы в объеме около 2800 мл. Без динамики. Были попытки остановить кровотечение давящей повязкой, наложением льда, гемостатической губкой – безуспешно. Был вызван хирург, наложение кисетного шва с положительной динамикой. За ночь состояние стабильное.

А.И. – Там артерия не повреждена, это венозное кровотечение?

Дежурный терапевт – На утро состояние больного стабильное, давление держит, признаков кровотечения нет, повязка сухая. На утро тромбоцитов 59 тысяч, лейкоцитов 0,3; гемоглобин 47.

А.И. – Хорошо. А больной, которого мы вчера смотрели?

Из зала - Это он и есть, Андрей Иванович.

А.И. – Ну, погодите,  так же нельзя.

Врач отделения – Больной в миелотоксическом агранулоцитозе после курса химиотерапии, у него грамположительный катетерный сепсис, температура снизилась от антибиотиков. У него выраженные мышечные боли. Возбудитель не идентифицирован, но это грамположительная флора, видимо, идут микроабсцессы, абсцессы на коже.

А.И. – У него отсевы, понимаете, с этого же надо начинать. Когда вы при высокой лихорадке получаете на коже красные плотноватые пятна, и больной не дает дотрагиваться до мышц, это называется септикопиемия. Это же не сепсис просто.

Врач отделения – Вчера сделали плазмаферез с положительным результатом. Боли значительно уменьшились.

А.И. – Значит, вот этот больной доложен в двух совершенно разных ипостасях. С одной стороны – кровотечение, и вы думаете, что там кровотечение, с другой стороны грамположительный сепсис, и вы думаете, что там просто сепсис. Расскажу третью сторону – у больного мышечные боли, у больного головные боли, у больного ригидность затылочных мышц и нормальный ликвор. Я уже тут рассказывал, и вы обязаны эти вещи знать. Если вы получаете ригидность затылочных мышц – это называется менингиальный синдром, это показание к спинномозговой пункции. Пропунктировали и ничего не нашли. В чем дело? Температура 39, 38, 40, и вы ничего не нашли. Это называется эпидурит. Я рассказывал, показывал. Почему? Потому что получить раздражение мозговых оболочек можно с двух сторон – от мягкой мозговой оболочки, это наиболее частый путь. Она воспалена, раздражение твердой мозговой оболочки, мягкая, твердая, и симптом натяжения, нагнул голову – больно. Не дает, просто не дает. Проверяйте Кернига – согнул ногу, разгибаешь, а он дергает ее назад. Это раздражение мозговых оболочек при менингите, наиболее частый, понятный путь. А если наоборот, инфекционный очаг позади Dura mater, чаще всего это остеомиелитик маленький позвонка или просто в мягких тканях, и тогда вся та же симптоматика – и Кернига, и ригидность, ликвор чистый. Нужна ли какая-нибудь еще технология для диагноза? Упаси вас бог, если начнете требовать доказательств. Ну, откройте Dura mater, найдите доказательства! Что еще обычно при этом есть? Это септикопиемия, это гематогенная распространенность процесса, на бедре красные плотные пятнышки. Мышцы не тронешь – больно. Еще вы забыли сказать, что там высокий миоглобин. Да?

Врач отделения – Превышает норму более чем в 10 раз.

А.И. – Более 10 раз. Откуда миоглобин появился в крови? От микроабсцессов в мышцах. Это банальный стандартный процесс – боли в мускулатуре при температуре, грамплюс сепсис гематогенный. Это стандарт, но вы хотите доказательств, вот, получили миоглобин, значит, распадаются мышцы. Плюс эпидурит. При таком болевом – это чаще всего стафилококк, но может быть, кто хочешь, это дело микроба. Отлично работает плазмаферез в обезболивающем плане. Вы выбираете и устанавливаете дренаж, я бы на месте Коли Калинина сейчас всех бы растолкал локтями, и стал бы описывать эту ситуацию, но он не будет, я тоже не буду, и вы не будете. И раз в три-пять лет, я буду вам рассказывать это как большую новость. От вашей лени.  Когда боли мышечные, вы делаете плазмаферез, и они стихают, но вылечить так нельзя. Вообще, не надо полагаться на какой-то один способ лечения. Конечно, антибиотики решают все, без них тут делать нечего, но антибиотиков мало, надо лить много плазмы, к сожалению, пришлось очень много, потому что было кровотечение. А кровотечение потому, что при сепсисе ДВС-синдром, и все сосуды плохие, трофика плохая, микротромбы везде, отсюда же и боли. Микротромб, инфект, миолиз, боль. И вот, я рассказываю этот эпидурит, миолиз, метастазы по мышцам – ничего кроме болей. Если вы прозеваете с антибиотиками, было дело – начали искать тогда, когда надо было действовать. Опоздали с антибиотиками – сплошные гнойники, все мышцы распались, свищи, остеомиелиты. Их вылечивали, мы не теряли больных, но это ужас, это на год, на полтора работы, все в гною. А вот сейчас можно оборвать на антибиотиках, плазмаферезе, плазме. Ну, посмотрим, как будут развиваться события.

Говорить диагностическим языком
УК 29-02-08 DVD

А.И. – Не можешь повторить?

– При пальпации живот болезненный.

А.И. – Карагюлян, пожалуйста, к стенке. Ну, что непонятно? Может быть болезненный живот при пальпации? Может или не может? Вы что, совсем сместились? Это вы должны орать, а не я. Болезненный живот, ничего себе, даже при перитоните не бывает болезненный живот, а бывает топика и характер болезненности, бывает напряжение, не напряжение, Блюмберг, не Блюмберг. Баба приходит на прием в поликлинику, – у меня болит сердце. Какой порядок? Спроси, – где. Раз, и диагноз. Она показывает туда, где верхушечный толчок, где сердца, как известно, не бывает. Толчок передает сюда, а она чувствует его, но там сердца нет, это надо помнить. Товарищ Алексей Максимович Пешков этого не знал, и когда сюда стрелял, пытаясь застрелиться, то просадил себе легкое, потому что сердце не здесь, оно тут. Это первое, второе, – как болит. Баба только рот откроет, – сильно болит. Все, диагноз 100%-ный, кардиалгии никакой, стенокардии нет, и не думай даже об этом. Болезненный живот. Мягкий он или не мягкий?

– Я еще не закончила.

Карагюлян – Одна из задач, которая перед нами стоит по воспитанию ординаторов, это научить их говорить и выступать. Она первый год, она в процессе, полгода назад говорила еще хуже.

УК 25-06-07 DVD

Это старый разговор, есть два вида сложностей у нас на дороге, с одной стороны надо опухоль уничтожить, это мы раньше не умели, теперь, как правило, умеем. Но с другой стороны не дать больному помереть от нашего вмешательства. Это очень сложная система сопроводительной терапии, в которой отдельный узел – бактериальный, отдельный узел – коагулологический. И в этом узле мой разговор должен носить строго профессиональный характер. "Течет из носа" – это понятие уличное. Я отлично сознаю, что иногда кроме того, что течет из носа, я ничего не вижу, но если я не вижу и не понимаю, то я должен постараться разоблачить свое непонимание до каких-то опорных пунктов. Сплошь и рядом носовое кровотечение, оно с большим механическим довеском. И там достаточно иметь плохую агрегацию тромбоцитов, чтобы текло и текло, пока не заткнешь – не остановишь. Я бы хотел, чтобы мы говорили на строго научном языке, тогда мы начинаем владеть ситуацией. Хотя это бывает трудно.

УК 10-08-07 DVD

Я по недоразвитости не понимаю слова – "поражение легких".  Если есть неспецифическое заболевание легких, то у меня нет вопросов, это врач неграмотный. Поражения легких не бывает, бывает лучевое поражение легких, бывает пневмоцистная пневмония, бывают метастазы рака в легких, бывает тень в легких, рентгенолог видит тень. Хороший рентгенолог может сказать, – я не понимаю, это тень, это нормально, плохой, конечно, сразу вам напишет диагноз. Но это все терминология, давайте пытаться уходить.

УК 18-02-08 DVD

Подожди, ишемическая болезнь сердца – такой болезни нет. Запомните, такой болезни нет. Это в списке статистическом, не нозологическом. С чего начинается статистический справочник, первая фраза, – уважаемые дураки, не путайте статистический перечень заболеваний с нозологическим. Статистический – это ишемическая болезнь сердца, это анемии, это диарея, а нозология это другое. Нозологических форм несколько тысяч, а статистических болезней сотни, но они никакого отношения к делу не имеют. Это где же я могу сказать ишемическая болезнь? Трансмуральный инфаркт – ишемическая болезнь, стенокардия тоже ишемическая болезнь, и немой атероматоз венечных сосудов тоже ишемическая. Разве можно это путать.

УК 25-07-08 DVD

Хорошо, давайте переходить на этот язык диагностики.  У больного дыхательная недостаточность, у него гипертермия. Почему у больного с лимфогранулематозом подобная картина? Мы обсуждаем, то ли метастазы в легкие, то ли пневмония на фоне цитостатической нагрузки. Мы не можем поставить диагноз на каком-то отрезке времени, но мы каждый день, при каждом докладе обязаны обсуждать это диагностическое неопределенное поле. Тогда все постепенно придет в норму. Давайте попробуем все наши рассуждения по реанимационной работе переводить на диагностический язык. Дыхательная недостаточность, обусловленная а, б, в, г, д. При этом все время подчеркивать степень своей неосведомленности, что мы не понимаем, специфический опухолевый процесс или пневмония, закрывшая ранее облучавшееся легкое на фоне цитостатиков. Язык, это первое.

Необходима поэлементная характеристика
УК 21-03-08 DVD

– Скончался пациент N. с диагнозом миеломная болезнь, секреция белка Бенс-Джонса, миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дивертикулез толстой кишки. Состояние после перфорации нисходящего отдела толстой кишки, состояние после нескольких релапаротомий. У пациента прогрессировала печеночная недостаточность, сепсис. На биопсии была выявлена прогрессия гепатита. И смерть от прогрессии печеночной недостаточности.

– Не слышно ничего и непонятно!

А.И. – Ну, чего ты боишься, не понимаешь, от чего он помер, я тебе скажу, от остановки сердечной деятельности. Все поняли? Значит, миеломная болезнь. От чего прободнула толстая кишка – в огороде бузина, в Киеве дядька. Надо сказать, от чего она прободнула.

Хирург – Андрей Иванович, дивертикулез толстой кишки, осложнившийся дивертикулитом  с образованием абсцесса.

А.И. – Детонька, ты слышишь? Это совершенно другая речь. Так, у больного был тяжелый дивертикулез, который осложнился дивертикулитом. И один из дивертикулов лопнул, и поэтому образовался тяжелый перитонит, каловый. Кроме того, у больного миеломная болезнь, кроме того еще терминальная почечная недостаточность, программный гемодиализ. Конечно, удивительно, что он помер, но если все это изложить, тогда понятно, почему он все-таки помер. Потому что перитонит от перфорации толстой кишки в условиях почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, течет плохо, поэтому были повторные релапаротомии, которые закончились победой смерти. А что с печенью, вы сказали?

Е.М. Шулутко – Андрей Иванович, на фоне длительного сепсиса и приема огромного количества препаратов у больного сдала печень. Сначала по типу холестаза с повышением ночной фосфатазы и билирубина. Волнообразное, но неуклонное повышение.

А.И. – Трансаминазы?

Е.М. – Трансаминазы очень долго оставались очень немного повышенными, но в последние два дня резкий скачок - за 1000.

А.И. – Ну, это уже некроз.

Е.М. – ... с признаками печеночной недостаточности и падения синтетической функции. Там сразу упали все показатели, развернулся геморрагический синдром. То есть, в основе сепсис, огромное количество лекарственных препаратов. Перитонит фактически разрешился, он послужил пусковым механизмом, но при длительном лечении перитонит сам по себе уже не явился причиной смерти, потому что функция кишечника восстановилась.

А.И. – Но если это острая печеночная недостаточность, что гепатаргия пошла, что ли? Сколько билирубина, сколько протромбина?

Е.М. – Протромбиновый индекс до 28 падал.

А.И. – Ну, понятно, значит, шла гепатаргия. Холестерин упал? Упал. Гепатаргия.

Е.М. – Фульминантная печеночная недостаточность и смерть.

А.И. – У меня-то просьба простая, говорите диагностическим языком. У больного с хронической почечной недостаточностью был дивертикулез, который осложнился  прободением дивертикула, гнойным перитонитом. На этом фоне развился сепсис, который характеризовался такой-то гипертермией, такими-то сдвигами в крови и такими-то посевами. На этом фоне в связи с гепатотоксичностью мощной антибиотической терапии при почечной недостаточности, развернулась печеночная недостаточность. Она доказана тем, что поднялся билирубин, а признаки эпителиальной  печеночной недостаточности это падение протромбина и холестерина. Синтетическая функция печени упала. И под конец начался некроз печеночных клеток, который документирован скачком трансаминаз, мы с этим не справились и больного потеряли. Я говорю диагностические вещи, они понятны. А если "больной очень тяжелый", взял и помер, то я не понимаю, каждый помрет, конечно. И здесь очень важно то, что подчеркнул реаниматолог. Извините, с перитонитом мы справились, все отмыли, восстановилась перистальтика кишечника, а дальше тот септический процесс, который был, надо знать, что еще высевали там, он не позволил печени справиться с этим. Дело в том, что это все надо расчленять. Сегодня мы говорим о почечной недостаточности между прочим, есть диализ, он этот вопрос снимает. Завтра мы точно также будем говорить о печеночной недостаточности, мы к этому двигаемся, это трудно, но двигаемся, и поэтому поэлементная характеристика печеночного поражения необходима. Началось с холестаза, когда был высокий билирубин, была высокая щелочная фосфатаза, но трансаминаз не было, значит, печеночная клетка была цела, был холестаз. Элемент номер один. Элемент номер два – за этим следует падение протромбина, холестерина, синтетическая функция лопнула. На этом фоне взвинтились трансаминазы, это свидетельство эпителиального поражения печени. Все, анализ есть. Где мы здесь что-то прозевали? Сегодня мы ничего не прозевали, ну, может быть, надо было включать «альбуминовую печень» – сорбцию, но это другой разговор, а может, не надо. Но завтра мы будем также себя чувствовать в печеночной недостаточности, как сегодня в почечной. И вот эта элементность, это расчленение будет играть главенствующую роль.

Дикция - выговаривайте согласные
УК 10-05-06 DVD

Который раз я очень прошу немножко обратить внимание на русский язык. Давайте все-таки договоримся, вы выходите на трибуну, ну я не заставляю, не можете,  скажите:

– Воробьев, ну, не могу, у меня дикция, ап-прррудуду.

У нас был профессор в институте, он не выговаривал половину согласных. Фурфурол у него звучал фуйфуёй. Хорошо, все знали. Но вы вроде бы выговариваете согласные. Поучитесь нормальному языку,  что же это такое – уныло бубнят бэ-бэ-бэ-бэ. Между прочим, далеко не все. Когда докладывает станция переливания крови, все можно повторить. Когда выступают заведующие отделениями, все понятно. Как только ординатор, так начинает. Почему? Зачем? Это же серьезный вопрос – обсуждение ваших наблюдений, они всем нужны.

УК 09-08-06

Когда я докладывал, Кассирский ждал только секунды, чтобы я запнулся. И тут же меня – бац, затыкал и рассказывал то, что хотел. Он не давал мне продохнуть. Что же делать? Я учился, во-первых, говорить громко, во-вторых, медленно. Если не торопишься, на полуслове никто тебя не перервет. Когда  я говорил ясно,  он вынужден был со мной считаться, и таким образом, научил меня говорить, лекции читать. Это же творческий процесс – выступление, это же не ля-ля-ля. Это анекдот ты можешь рассказывать так ли, сяк ли. А здесь ты должен одной рукой за шкирку взять аудиторию, а другой – за горло, и чтоб они тебя слушали. Где еще учиться, больше негде. Как бы я сказал слово максипим. «Больному был дан максипим». Э, нет. «Я больному назначил» – здесь маленький, маленький интервальчик, чтобы все замерли, – что он назначил.

– МАКСИПИМ.

И поехало.

–  И температура решительно упала вниз.

Вот это работа.

УК 22-11-06 DVD

У меня к тебе просьба, ты зря обижаешься, ты не надувай щеки, а возьми и назло всем начни изучать русский язык. Это очень полезно, он богатый, хороший, и на нем много можно выразить. Но есть холецистэктомия, а есть зу..зутэ..томия, это два совершенно разных понятия. Когда Кассирский вел конференцию, он как Аркадий Райкин, он терпеть не мог на сцене другого актера. Кассирский нам рот открывать не давал. Поэтому надо было научиться заткнуть его и сказать, поэтому у нас у всех речь членораздельная. Я не могу сказать зу..зутэ..томия, у меня даже это и не получится. Раз ты получил трибуну, это замечательно, это награда, и ты должен ее использовать во всю, показать, какой ты Качалов или Яхонтов, Журавлев. Ты должен их держать в тонусе. А ты выступаешь в роли гипнотизера по сну.

УК 25-03-08 DVD

Вы знаете, у нас очень нехорошую роль играет телеэкран. Вот раньше был порядок, выпускали на сцены перед телекамерой людей, у которых хорошо поставлена речь. А если она паршиво поставлена, то их не выпускали. А теперь могут выпускать, кого попало. Мало того, что они врут в падежах и в числительных, склонять числительные они не могут. Раньше, представьте себе, Кириллов вышел и сказал бу-бубу, это был бы последний день его работы на радио или на телевидении. Но теперь можно, мне даже рассказывали, что по телеэкрану, оказывается, передают порнографию. Может быть, это нужно для того, чтобы окончательно извести этот народ, он надоел, действительно. Можешь не торопиться. Мне неудобно, я бы попросил Валерия Григорьевича вам рассказать что-нибудь, вы будете слышать каждое его слово. Вы думаете, он родился таким? Ничего подобного, тренировался, больше ничего. Понимаешь, одним кажется, что мы говорим гласными, а другие знают, что мы говорим согласными. Не обижайся.

На Декаднике выступала молодежь
УК 23-04-08 DVD

Идет Декадник и там такие доклады, которые мало просто прослушать. Наша молодежь показывает препараты, которые никому не снились. Это не демонстрации - это диссертации. Я тяжелых больных повидал на своем веку и понимаю, что тут демонстрируют. Никто ничего подобного до сих пор не видел. Демонстрировали тут POEMS-синдром, боюсь, в России это первая больная, у которой на терапии получен позитивный эффект.

В нашем Институте появилась молодежь, которой, как говорили у Ильфа и Петрова, «палец в рот не клади, схряпают». Это основная заслуга нашего Института, у нас сильная школа. И, конечно, доклад Монаны, для меня серьезнейший доклад, он в известной мере литературный доклад. Ведь над ним довлеет эта заграничная идеология миелофиброза. Дурацкая идеология, которая была разрешена в нашей стране, - Иосиф Абрамович Кассирский, Хохлова, Краевский, это спор 70-х годов. Роль миелофиброза в этой патологии нулевая, это реактивный фиброз. Но там они цепляются за эти идиотские термины – идиопатическая или геморрагическая тромбоцитемия, бредовый термин, он, конечно, прикрывает групповые названия – лимфомы, это все бред. Там основное это лейкоз, вам показали клональность лейкоза, появились препараты, материал не игрушечный. Монана рассказывает, как себя ведет спленэктомия при этой патологии. Это безнадежный разговор, потому что спленэктомия же не бывает в начале болезни, где все больные более или менее равны, спленэктомия бывает либо в терминальном периоде, либо в предтерминальном. Попробуйте вы рассказывать, как можно лечить хронический миелоз в переходной стадии. Да, никак. Он у одного исследователя даст один процент, а через забор у другого совершенно другой процент. Это пограничные больные, они «гуляют» в зависимости от активности хирурга. Хирург ленивый, он не будет тяжелых брать, у него будет одна статистика. Хирург агрессивный, активный, он будет брать тяжелых больных с сублейкемическим миелозом, у него будет на порядок хуже статистика, у него будут бластные кризы после оперативного пособия. Понимаете, это невозможно сравнить, - а вот, как у них. У них никак, у них нет этих больных, оперированных по-настоящему, что вы будете с ними равнять. Раз вы вышли на передовой уровень, у вас нет возможности все время сверять свою жизнь с литературой, да и никто из серьезных исследователей никогда этим спортом не увлекался, мои данные, я за них и отвечаю. И, конечно, нужен серьезный анализ нашего материала. Не то, чтобы мы все перевернули, но появился новый препарат, мы к нему должны подойти. Никакого хронического миелоза вне гливека сегодня нет. Я вам могу рассказать клинику хронического миелолейкоза нетронутого, вы будете хохотать и говорить, - посмотрите на этого кретина, этого же ничего не бывает. Я видел один–два, один хорошо видел, а два – похуже, хронический миелолейкоз, который не лечен, это совершенно другая патология. Вы знаете, какой это лейкоз, это мозговой лейкоз, там главная патология в головном мозгу, потому что когда уровень лейкоцитов достигает 500 тысяч, появляются белые тромбы в башке, в артериях головы, и будет то, что Ипполит Васильевич Давыдовский говорил. Он на вскрытии видел сосуды мозга, забитые белыми клетками, и он говорил, при лейкозе кровеносные сосуды их кровеносных превращаются в кроветворные. Давыдовский, он белые тромбы принимал за кроветворение в мозгу, потому что они умирали от мозговой комы. Я это еще видел. А какой это отзвук имеет сегодня? Нулевой, ни одного больного, и ничего похожего. Значит, сублейкемический миелоз с появлением препарата превращается в совершенно другую болезнь. Кто ее опишет? Только мы – Монана, вы, тот, кто в это нырнет. Это серьезнейшая вещь.

Я слушаю этот Декадник, нам, мне, по крайней мере, он нужен больше, чем нашим курсантам, потому что это какая-то ярмарка чудес прокатывается перед тобой. Я сравниваю с ярмаркой не случайно, потому что в поле торчат – где-то свекла, где-то огурцы, а когда приехал на ярмарку, - боже мой, башка кругом идет, так и здесь. Очень серьезный итог, и такая прорва новостей. Удивительная вещь, удивительная. Кто не хочет слушать, пусть не слушает, но, конечно, мне это обидно и жалко. Уже другая жизнь, и она все рано свое пробьет, и главное, что наши молодые люди докладывали вполне на профессорском уровне. Это мое впечатления. Еще не ночь, но уже среда, последний день в пятницу.

УК 28-04-08 DVD

Прошел Декадник, каждый раз Декадник бывает новый. Я, конечно, был очень доволен тем, что на Декаднике выступала молодежь, выступали ординаторы, делали серьезные доклады, абсолютно свободно отвечали на вопросы. Не могу сказать, что это для меня было неожиданно, но все-таки это приятно удивляет, потому что ясно, что смена хорошо двигается. Докладов стариков, я имею в виду людей после 50 лет, почти не было, доклады молодежь делала. Это очень важно, и это серьезная характеристика Института, который пережил все невзгоды и вырастил смену.

 

А.И. требует проводить консилиумы, уметь слушать, не давить
То, что решено на консилиуме, отменяется тоже на консилиуме
УК 27-08-04

Почему поставили ей вероятность цитомегаловирусного состояния, инфекции? Потому что было падение гранулоцитов до нуля на фоне сохранявшихся тромбоцитов, раз. Второе, у нее разыгрался энцефалит. Легкий гемисиндром и анизокория. Мы вместе на консилиуме решили дать ганцикловир. То, что решается на консилиуме, притом, что мы встречаемся каждый день, отменяется тоже на консилиуме. У больной за ночь – 10 раз стул. Возможно, это дисбактериоз антибиотический. Помимо того, что у нее, извините, некротическая энтеропатия. Для того чтобы все ухмыльнулись, я им сказал, – Городецкий сказал,  дайте ей дерматол, висмут, карбонат кальция. Это набор препаратов, которым Крюков вылечивал спру. Я вообще сомневаюсь, чтобы кто-то из присутствующих хоть раз в жизни видел спру, я видел, потому что работал в Азии. Это картинка на один день, к вечеру труп. Помогало. Ухмылка.  Я говорю, – дайте марганцовку, тоже, конечно, снисходительные улыбки, но не возражали. Прихожу вечером, больную продолжает нести. Ну, что это такое, неужели марганцовка не помогла? Не давали. Конечно, нехорошо, когда директор стучит кулаком по столу, но ведь он тоже живой человек, нельзя же так испытывать, какой у него прочности пружина. Вы врачи или нет? Если был консилиум, я что пришел, как директор, что ли? Да я поносов видел, наверное, больше, чем вся реанимация вместе взятая и возведенная во вторую степень. Ну, ей-богу, я видел их, я знаю, что это такое. Консилиум у нас проходит демократично, никто ничего не требует, но мы ж договорились. Не дали. Ганцикловир назначили. Зачем отменили? Зачем вы горячитесь? Хотя бы обсудите, больная же запредельно тяжелая. Какой у вас опыт по вирусным энцефалитам? Ну, три, ну, десять, ну, пятьдесят больных вы видели. Нельзя так поступать, нельзя. И это специфика – если мы до чего-то договариваемся, надо выполнять.

Постоянные изменения микрофлоры – на консилиумы надо приглашать Клясову
УК 06-09-04

Хорошо, у меня только просьба – значит, сепсис, два возбудителя, агранулоцитоз. Великая просьба, вызывать Галину Александровну Клясову. Проводить консилиум, проводить анализ всей ситуации, принимать согласованное решение. Очень прошу все элементы фанаберии оставить дома. Не надо демонстрировать в Институте то, что демонстрируют за его пределами – сами с усами. Просто, сейчас возбудители модифицированы, отслеживать каждому отдельному врачу или подразделению изменения, происходящие в микрофлоре, довольно трудно. Потому что это ситуация местная, здесь нет общих решений. Вот у вас появляется штамм устойчивой синегнойки. Но он ведь появился вот в этом доме, а в соседнем его не будет. Больше всего об этом осведомлена наша клиническая микробиология и Клясова. Другие менее осведомлены, поэтому я очень прошу прибегать к помощи специалистов. Когда я не тяну больного, и он у меня теряет давление, я не вылезаю из кожи вон, а бегу в реанимацию. И ничего в этом оскорбительного для меня нет. Вот точно также по сепсису современному, который меняет свое лицо , убедительная просьба – не пренебрегать помощью товарищей, которые здесь натасканы больше.

Надо уметь слышать друг друга
УК 20-09-04

Вот, если вы пойдете на консилиум со мной туда и сядете вместо зрителя, вы разберетесь. Один  лупит свою точку зрения, а другой выслушивает все и ловит истину. У меня эти мысли не появляются за 5 минут. Я очень обижаюсь, когда мне возражают слету, потому что прежде, чем рот открыть, я обычно много дней думаю.

Товарищ Городецкий! Вы путаете, одно дело на консилиуме, другое дело в аудитории. Задал я  вопрос правильный. А как себя вести с больной – пока что вы ни разу не видели, чтобы я где-то лупил кулаком по столу и орал, – Шавлохов, режь!  Точенов – пори! Этого же не бывает.  Ну, что вы. Я обсуждаю проблему, а не конкретные действия. 

УК 25-01-06 DVD

«Когда в друзьях согласья нет, на лад их дело не пойдет». Я это прошу учесть, потому что есть понятие  консилиум. Я на них сижу и сидел 30 лет. И вы знаете, какие консилиумы – президент или маршал, или генсек, а уж остальных-то ведь я и не считаю. Но мы спорили. Никогда не упирались, никогда не ругались, и никогда в адрес кого бы то ни было из нас, нельзя было бросить камень, что он из упорства, сделал по-своему, – вот так я буду делать, а не эдак. Это опасная болезнь. Ребята, я вам это говорю не первый раз, и, в конце концов, иногда можно совершить над собой насилие и подумать, а может быть, этот Воробьев прав. Вы подумайте, потому что у нас одно учреждение, здесь не может быть двух идеологий. Насильно идеологию не вводят, но то, что мы с вами уронили смертность родильниц в стране – это результат сначала принятия идеологии, потом  ее внедрения. Может быть, мы неправы, пожалуйста, мы открыты для дискуссий.

На консилиуме позиция не может быть заданной
Аудиозапись, 10-04

Я их все время грожусь убить, чтобы они не смели спорить. Можно либо выкладывать аргументы, либо промолчать. Потому что позиция не может быть заданной. Позиция вырабатывается в процессе консилиума. Но мне-то представляется, что со всеми недостатками эти утренние конференции, конечно, несут кучу информации.

Аудиозапись, 21-03-05

И они должны вместо того, чтоб орать и каждый отстаивать точку зрения, должны фиксировать любые точки зрения. Воробьев возражает, контрдовод – слушать. Потом продумать и сказать, – Воробьев, этот контрдовод тухлый, а вот этот  серьезный, давайте проработаем. Им кажется, что они пришли на рынок, и – кто кого переорет. Это же интереснейшее дело, общебиологическое. Помимо того, что мы пытаемся спасти человека.

Лекция «ДВС», 06-09-06 DVD

Должен сказать, что так сложилось, что очень дружеские отношения были на консилиумах. Мы никогда не ссорились, но на консилиумах есть одно правило – ничего не принимать голосованием. Десять человек или пять человек, или три человека на консилиуме, но работают только те, кто не имеет своего заранее сформированного мнения. Если врач упрям, отстаивает свою точку зрения, гоните его в шею, это паршивый врач, и он всегда вредит. Он свое долдонит. А что он должен? Он должен, знаете, как Василенко пальпировал живот, положит руку, под его рукой живот провалился, и он уже может делать, что хочет. Лапа, по-моему, в полторы мои. Ты должен быть мягким на консилиуме и слушать все мнения – вдруг появится хорошее, так хватай его. Не навязывай. Поэтому когда я вам рассказываю, как кто-то над кем-то подсмеивался, это всегда очень дружеский характер носило.

От редактора

У А.И. был разбор, когда он долго-долго смотрел микропрепараты, слушал врачей, их расспрашивал. Там были сепсис и опухоль. Просидели часа полтора, все решили. Большое спасибо, – говорят доктора, – надо ли смотреть больную, ну, все уже ясно.

А.И. говорит, – все-таки покажите, неудобно…

Входит больная, А.И. на нее смотрит:

– Все, что мы говорили, не имеет к этому никакого отношения.

Консилиумы для тяжелых больных – не реже 2-х раз в сутки
Аудиозапись, 12-09-05

Начался тяжелый понос. Попросил дать марганцовки. Не дали. К вечеру дали, наутро поноса нет. Но это некий стандарт. Я помню, мы точно также спасали Г. Я грубо мешал переливать эритроциты и настаивал на гепарине, когда это было нужно. Несмотря на разговоры о том, что гепарин может дать кровоточивость. Вообще, галиматья. Когда мы в Биофизике столкнулись с синегнойным сепсисом у мальчика, скушавшего 400 мг миелосана одномоментно, там два месяца был агранулоцитоз. Ни одного дня полного нуля, гранулоциты всегда были около процента. И он ближе к выходу дал тяжелый синегнойный сепсис. Уже имея за плечами большой опыт с острой лучевой болезнью, мы его вывели из этого синегнойного сепсиса. Но при лечении этих больных, тогда было сформулировано положение, что стратегические решения принимаются два раза в сутки. Понимаешь, консилиум людей, которые принципиально меняют тактику, должен быть не реже 2-х раз в сутки. Нельзя чаще. Потому что они могут начать суету, это то, что совершенно недопустимо в терапии. Надо дожидаться результатов предыдущих шагов. Потом уже были потихоньку отработаны критерии эффективности терапии. Где-то мы это писали, я не знаю, где. Эффективен или неэффективен антибиотик, судят по количеству допамина, если допамина немножко меньше, значит, работает антибиотик. Вопреки любым скачкам температуры.

Прошу собирать консилиумы
УК 03-11-05

С моей точки зрения, была ошибка, когда она поступила, там нащупали в малом тазу что-то. Ну, что бы я сделал на вашем месте, я скажу,  я  бы собрал консилиум, обязательно. А у вас это не принято. Обсуждать давать блоки, не давать блоки. Я сказал вчера, я вам приказывать не могу и не буду. Но, ребята, обсудите, позовите других, выслушайте их мнение. Ну, не пойдет – не пойдет, настаивать никто не может. В таких случаях настаивать нельзя. Диагноз неясен. Но я бы повертел диагноз с разных сторон, прежде чем, блоки ведь тоже не название. Там можно менять дозировку, но блоки остаются блоками. У меня к вам одна просьба, не горячитесь, подумайте, поговорите с соседом, и больше ничего.

Не одергивать дежурного врача
УК 14-09-04

У меня просьба, дорогие мои дежурные врачи, вот я вам должен сказать, может быть в первый день, когда я пришел в этот Институт, я сказал на общем собрании Института, – стариков не трогать. Это первое. Еще я сказал, – дежурного врача никогда не одергивать. Никогда. Потому что ночью дежурный – он и директор Института, он и хозяин судьбы всего отделения. Ответственность колоссальная. Если к вам приезжает больной, у которого очень скверное состояние, вы имеете право его положить, ни с кем не согласовывая. Вот я прошу это запомнить. Вы  дежурный, вы – директор Института в это время. Неважно, сижу я в кабинете или не сижу. Вы видите витальные показания для госпитализации – кладите. Никто вас не тронет.

Лекция «Сепсис», 24-09-04

С первых дней прихода в Институт на одной из конференций я сказал, – не сметь одергивать дежурного врача. Это принесено было из клиники той, откуда мы пришли, и там я это сделал. Мои коллеги, мои старые друзья, накидывались на ординатора, ругали, учили. Я это прекратил. Дежурный врач – это профессор на одну ночь. И хозяин клиники на одну ночь. Если его будут бить по рукам, то будут терять больных. Вот что значит дежурный врач. Ошибся – спокойно объясните, но никогда не дергайте дежурного врача. Если он поставил сепсис, значит был. Утром я же проверю полиорганную патологию, если ее нет, я скажу, ну, что же особенного. Подумаешь, тяжелую инфекцию попутал с сепсисом. Ну и что. Лечил-то правильно – рано. Не дай бог, вы имеете дело с человеком, который ждет прихода заведующего отделением для постановки диагноза смертельной болезни.

Давить нельзя – цена ответа на вопрос может стоить жизни
Аудиозапись «Консилиум в реанимации», 8:30, 24-09-04

Геннадий Мартынович, милый, в этих случаях всегда надо проявить максимум сдержанности, всех выслушать. Давить нельзя. Ну, кому непонятна ваша правота? Но цена ответа на вопрос может стоить жизни, поэтому я говорю, давайте соберем всех, подумаем вместе.

УК 15-09-04

И возникает вопрос, поскольку мы нигде ничего не видим, не пойти ли нам на ревизию живота. Я прошу к этому отнестись профессионально, предельно хладнокровно, забыть о любых точках зрения. Все решается только там, у постели. Никаких заранее подготовленных мнений быть не может. Но то, что мы сегодня не вытягиваем по какому-то, судя по всему, местному процессу, это очень обоснованное предположение Геннадия Мартыновича. Ну, больше я ничего не хочу говорить. И тут, не дай бог, вы будете воспринимать мои слова как некое подталкивание. Здесь не место никаким подталкиваниям. Но все-таки размеры живота, были – стали. Перистальтика, была – стала, отделяемое из колостомы, было – стало. Если там все функционирует, отделяемого должно быть больше. Ну, вы не дети, мне вас не учить. Все продумайте. Потому что там есть одна кишка, которой мы не видим. Могут сказать, – давайте пойдем на лапароскопию, я не против, вам решать. Сумеете – сумеете. Хотя что вы там увидите в оперированном животе, когда там все заляпано, забито спайками. Ну, опять – не мне вас учить. Это вопрос серьезный, и принимает решение тот, кто полезет в живот или не полезет.

Нельзя ругаться
УК 27-08-04

И зарубите на своих носах – нельзя ругаться. Тут работают разные люди, сложный коллектив. Кто байдарку собирал, знает, маленькая заусеница, руки сорвешь, не выйдет. Капельку масло – все прошло. Какая бы она ни была, она вас обеспечила так, как никого. Я не должен забывать главного. Я ее обижу, она скиснет, перестанет работать. Ну, нельзя этого делать, нельзя. Очень вас прошу, вот отделения, вы большие мастера, все у вас хорошо, но взаимоотношенческая часть у вас хромает.

УК 17-09-04

Я должен вам заметить всем, что на протяжении всей этой недели была очень дружная коллегиальная работа. Ни одного срыва. Понимаете, вот никто не топал ногами, никто не доказывал коленом. И я очень прошу этот стиль сохранить. А. говорит одно, Б. – другое. В. – третье. Выслушайте терпеливо.

УК 11-05-06

Вот, я вам скажу, у нас очень жесткие споры бывают с К. Но я знаю, что у нее хорошие нервы, она на меня после долгих, многолетних трений перестала обижаться. Но все-таки, я знаю, если я начну с того, что скажу, – все, что вы написали абсолютная чушь, можно не продолжать. Потому что воспринимать слова человека, который тебя обругал, уже невозможно. Если меня обозвали матерным словом,  то я уже дальше слушать не буду. Я буду думать, каким предметом в какую башку съездить.

Про падчерицу
УК 31-01-06 DVD

Я тебя прошу, ты молодая. Вот, вспомни, в детстве читают сказку о том, как бедная падчерица упала в колодец. И как она подходит к яблоне, яблоня говорит:

– Возьми мое яблочко.

Она берет, и ей открываются ворота и так далее. И другая:

– Я не хочу твоих яблок.

Вот, ворота жизни открываются доброжелательным людям. А недоброжелательные все время встречают одни препятствия. И они думают, что виноват в этом весь мир. А виноват ты сам.

ГНЦ – ургентное учреждение
Требования к врачу
Лекция «Образ болезни. Психология врача», 15-10-1997

Врач должен знать клинику, это естественно, он должен, конечно, знать анатомию. Должен знать гистологию, цитологию, аускультацию, электрокардиографию, и знать профессионально. Вы скажете, ну, это противоречит условиям специализации. Да, противоречит, но это не противоречит, а соответствует жизни. Сегодня чтобы выйти на сцену и врачом работать, нужно иметь 10-летку, 6 лет института, а после этот минимум 2 года интернатуры хорошей, ординатуры 2-х летней, потом тебе дают некую самостоятельность под руководством. За рубежом – еще 8 лет после окончания института, 8 лет беспощадной стажировки с 12-часовым рабочим днем. Что же получается, он пожилым человеком выходит в клинику. Да, да. Если ты решаешь такую задачу, быть или не быть, только не тебе, а больному, вот столько времени надо на подготовку. Хорошо это или плохо, это больного человека не касается, и он не должен этого знать. Вот уровень специализации врача.

У стационара не может быть выходных дней
УК 11-10-04

Существует закон, что нет у нас ни дней недели, ни времени суток. Вот когда появляются показания к какой-нибудь манипуляции, она должна быть выполнена. И не обсуждать ничего – суббота, воскресенье, понедельник, Светлое Христово Воскресенье. Я это Воскресенье помню уже много лет, потому что один охламон в это Воскресенье отпустил лаборантов, и потом на всю жизнь, исторический факт, мы прозевали важнейшие данные. Потому что в этот день у 200 лучевых больных не был сделан анализ крови, а именно в этот момент был перелом кривой. Был – не был, на один день туда – сюда, это принципиально. Поэтому вот нет таких дней.

Аудиозапись, «О реорганизации неотложных служб ГНЦ», 09-03-05

Это должно носить характер абсолютно автоматический, это не героизм, а будни. Просто состав реанимационных больных такой, вы половину не слышите, а я слушаю каждого больного. У меня рвется там все, потому что я слышу фантастическую тяжесть. Ну, нет таких больных нигде. Нет, и, конечно, любые технические проблемы должны быть отметены. Мне нужно получить анализ крови, мне говорят, – да, пожалуйста, сейчас попросим,  нам  сделают. Или мне говорят, – у нас выходной день, анализы крови не делают, только жидкую часть. Да, пошли вы все к чертовой матери, я не могу с одной жидкой частью обходиться. И так далее.  Понимаешь, ну, с нейрохирургом, к великому сожалению, это единственный нейрохирург, который выполняет такие операции. А если он пьяный, а если он не приехал – больной загнется. И все. Больной помрет. Вообще, как система – этого нет. Если помните, так же было у нас с гинекологией, с урологией, со всем. Сейчас мы обросли всеми вспомогательными службами, это должно носить характер утилитарный. И не надо думать про эндоскопию, бронхоскопию, все готово. Но это жизнь, ничего тут особенного нет. Нормально. Надо поправить и все. Пойдем сразу туда, в реанимацию.

УК 22-08-05

Я только очень прошу, который раз прошу, не существует никаких суббот и воскресений в этом учреждении. Никаких проблем, связанных с праздниками, выходными, которые объясняют мое бездействие, быть не может. В любую секунду вы можете вызвать любого, нужного вам консультанта. А ссылка на воскресение и субботу свидетельствует о полном равнодушии к своей работе. Это недопустимо. Есть несрочные мероприятия, откладывайте, кто против, но жизнь не может зависеть от суббот.

В лабораториях всегда должен быть запас реактивов
УК 12-12-05

Хорошо, у меня маленькая просьба, надо твердо помнить, никаких перерывов в обеспечении реагентами, по крайней мере, 2-х лабораторий, занимающихся гистологической и цитологической верификацией диагнозов, никаких перерывов быть не может. Это просто полное непонимание, зачем вы тут находитесь. Как это может быть, чтоб у меня не было реактивов. У вас нет лекарства, ну, какого-то может не быть, поехали, купили в аптеке. Но когда у вас нет реактивов – у вас нет диагноза. А если нет диагноза, то кому вы нужны! Вы бесполезны, абсолютно бесполезны. У вас должен быть не только всегда реактив, у вас должен быть всегда запас реактивов. Минимум месячный. И совершенно неинтересны разговоры насчет денег. К деньгам это не имеет ни малейшего отношения. Уверяю вас, абсолютно никакого, это расхлябанность и больше ничего. Если какие-то вопросы, пожалуйста, ко мне можете прийти, здесь это обсуждать не надо.

Тяжелейший больной – смотреть токсогенную зернистость
УК 26-12-05

Из гематологической лаборатории кто-то есть?  Хоть и Новый год, я очень прошу, вы видите, тяжелейший больной, удалили одну почку, удалили половину другой почки, кровотечение, повторная операция, ранение селезенки, удалили селезенку, а возраст – за 60. И гиперлейкоцитоз 30 тысяч. Вы ничего не можете понять по этому лейкоцитозу, как по зеркалу предполагаемого сепсиса, потому что некий процент больных отвечает на спленэктомию совершенно неуправляемым огромным гиперлейкоцитозом. И уровень лейкоцитов, как индикатор заражения крови, у спленэктомированных больных не работает. Вы можете получить 1,5 и 2 миллиона тромбоцитов в ответ на спленэктомию, а можете не получить ничего. Вы можете получить 30 000 лейкоцитов, а можете – ничего. Вы можете получить 80-90% лимфоцитов в ответ на спленэктомию, а можете не получить ничего. Вот эти уродливые гематологические ответы, они редки. Но как мне оценивать сепсис, куда двигается, – по крови. Для этого существует токсогенная зернистость. Не бог весть, какой показатель, но когда вы не имеете ничего, то и этот показатель очень важен. Поэтому я прошу вернуть лабораторию к нормальному анализу. И писать, есть токсогенная зернистость или нет. Это для меня к какой-то мере индикатор успешности борьбы с заражением крови. Очень-очень относительный, но тем не менее.

Не может быть никаких препятствий к экстренной работе
УК 10-05-06 DVD

Нужно было делать плазмообмен. Накануне сделали, а вчера полдня искали того, кто будет делать.  Кончайте это дело, потому что есть предложение сосредоточить в реанимационном отделении такую аппаратура, которая исключает необходимость поиска дежурного или полудежурного персонала для такой простой процедуры, как плазмообмен. Такую аппаратуру, можно, конечно, достать, но это вопрос, нужно иметь свой диализатор в реанимации или не нужно. Конечно, покоится все на точках зрения. Я считал, что неправильно будет, потому что он будет стоять месяцами и использоваться изредка. Если наоборот, то, может быть, наоборот, откуда я знаю, что будет. Но одно, товарищ главный врач, должно быть правило, правило, которое, ей-богу, неудобно повторять – все, что касается ургентной работы в Институте, не может быть пущено на самотек. Не дело, чтобы разыскивали по телефону в праздник работников, которые должны быть под руками. Виноват главный врач и, конечно, директор Института. Что это такое, ну, мало ли когда бывает нужен плазмообмен. Да, в любую секунду он может быть нужен. Не выучите вы реаниматологов этому делу, не будут аппараты использоваться. А когда будут, тогда и надо заводить их в реанимации, лишних нет. Но реаниматологи не должны испытывать затруднений. Вы приводили пример с пожарной командой, что она все делает сама. Это говорит только о том, что нет ни малейшего представления о пожарной работе. Когда горит дом, и приезжает пожарная команда, она ничего не делает, пока электрик не отключит дом. Ничего, ничего. Так и здесь. Давайте перестанем причитать. Это ургентная клиника – Институт интенсивной терапии, давайте в холодном периоде, когда ничего нет экстренного, договоримся о порядке работы, смоделируем эту работу. Я не понимаю даже предмета спора. Может быть, я не прав, и действительно туда надо поставить аппарат, и они будут работать. Взвесьте хладнокровно, просчитайте, наверное, самый неупрямый человек тут, извините, директор. Я иду у вас на поводу, но вы обоснуйте, просчитайте, что с голоса решать – «давайте сделаем диализ в реанимации». Ну, давайте, кто кого переорет. Это все неправильно. И здесь одного не может быть, надо главному врачу сегодня выяснить, получить письменное объяснение, почему искали, кого искали. Праздники? Ишь ты, праздники, еще чего? Раньше было, между прочим, острый аппендицит, хирурга нет, вернее есть, но он не умеет. Вы забыли об этом? Забыли. Я и об этом хотел бы забыть. Не может быть никаких препятствий к экстренной работе.

УК 29-04-08 DVD

Беркитт за 20 дней утраивает свои размеры, это некая заданность болезнью. Никто же не откладывает с субботы на понедельник оказание помощи сбитому на улице человеку. У нас примерно также, идет ургентная гематология, она есть, все. Я говорил, что мы должны привыкнуть к такого рода патологии. Вся аналитическая группа не может быть связана с выходными днями. Вот, Беркитт, там надо убедиться в том, что не высокоактивная митотически лимфосаркома, а что именно с транслокацией, что там именно Беркитт, а не ДБККЛ, хотя уже на этом уровне безразлично, все равно блоки. Но эта говорильня моя, она должна быть нами с вами оформлена. И ничего страшного нет, в некоторых случаях я перешагиваю через диагноз, вот, они перешагивают, у них нет диагноза, то ли ДБККЛ, то ли Беркитт, все равно, терапия уже такая. Допустим, в диссертации у Звонкова, это оговорено, а в каких-то инструктивных материалах, в позициях Института по обеспечению круглосуточного аналитического дела, это не оговорено. Значит, мы с вами должны это продумать.

УК 09-01-08 DVD

Был такой писатель Виктор Гюго, по-французски Юго, Г не читается. У него в одно из романов описывается ситуация – корабль, на палубе которого закреплены пушки, попал в бурю, раскачало его, пушка сорвалась и стала гонять по палубе. Боцман героическими усилиями, бросаясь под колеса, и бросая туда всякие предметы, остановил эту пушку и закрепил ее, и катастрофа не случилась. Что сделал капитан? Он говорит, боцмана за героизм по спасению корабля в аварийной ситуации наградить, боцмана, допустившего плохое крепление пушки, расстрелять. Вот так.

Я понимаю, что героические усилия нам нужны, и то, что мы  не теряли больных в эти выходные дни, это хорошо. Не мы с вами планируем загул всей страны на целую неделю, но план этот нам был известен. Конечно, это аномалия, что вдруг все пошли в загул, но она была известна. Поэтому давайте продумывать ситуацию, это плановая ситуация. Неплановым там было одно, больной с тяжелейшей антительной гемофилией, где антитела к VIII фактору, и он тек из всех отверстий. Это, конечно, из ряда вон выходящий случай, подобных больных по тяжести мы с вами не видели. Но с другой стороны, а кто таких больных должен вести? Это наша тематика, наше дело. Давайте все-таки продумаем свою работу так, чтобы героические усилия в праздничные, предпраздничные, каникулярные и прочие дни были не нужны. Это не дело, это не та работа. У нас что, штаты малы, не хватает штатных единиц? Хватает. У нас нет аппаратуры? Есть аппаратура, тромбоциты берут ферезом. В чем дело? Почему нужны героические усилия? Давайте думать, наши больные не для героических усилий. Мы примерно знаем, что нас ждет завтра, суббота, воскресенье, мы это все знаем. Давайте так поступать, чтобы больше не напрягаться в праздничные дни. Продумайте эти мероприятия, я очень просил, чтобы весь штат контрактных доноров был на ладони, чтобы я знал, в случае чего – поступит второй такой больной с ингибиторной гемофилией, ну, представьте на секундочку, что рядом с ним лег второй. Ну, и что мы будем делать? Давайте готовиться к этим катастрофам заранее. Что нужно, говорите, но в чем я не должен вам помогать, это в формировании донорского отряда, это не моя забота, у вас есть отдел комплектования доноров, и вы занимайтесь, там народу выше крыши. Еще что нужно? Деньги на покупку эритроцитов и плазмы – моя забота, но они есть. Каков запас аварийный эритроцитов и плазмы в Институте? Он маловат? Это ваша забота. Давайте все продумаем, все хорошо, что хорошо кончается, сейчас мы вывернулись, но с большим напряжением. Давайте думать, я готов выслушивать предложения. Но ведь у нас было одно препятствие – количество сепараторов на потребное количество тромбоцитной массы. У нас в среднем идет около 150 доз тромбоцитов в день. Нужны еще сепараторы? По-моему, нет, если нужны, давайте продумаем. Но должен быть состав контрактных доноров, которых мне не составляет никакого труда вызывать, они все должны быть наперечет. Давайте продумаем, и будем жить с нашими праздниками.

Все наши врачи должны уметь справляться с остановкой сердца
УК 17-11-06 DVD

А.И. – Два отделения имеют АМБ-ушки – это гематология, за нее я спокоен, там порядок, и ГИИТ, два отделения имеют аппараты. Кто за это отвечает? Вместо того чтобы возражать, ты бы задумался.

Алексанян – АМБ-ушки есть у всех отделений, другое дело, врачи не знают, где они лежат.

А.И. – Мишенька, ты должен был проводить тренировки, ты, а не я, потому что ты молодой и здоровый лоб, а я не очень. И я прошу это сделать. Второе, все-таки, товарищ Городецкий, мы говорили, что восстановление дыхания при остановившемся сердцебиении и дыхании относится к категории эксквизитных  ситуаций, которые подлежат каждый раз обсуждению, анализу событий. Я прошу выделить кого-то из сотрудников, назвать мне фамилию, кто будет обобщать итоги восстановления дыхательных функций и сердцебиения у больных с остановкой сердца. Вот, кто это обобщит? Это очень важно. Нам наш президент Академии говорит, – онкогематология это онкология. В обычном онкологическом отделении АМБ-ушка не обязательна, септических шоков там реально не бывает. Все может быть, но реально это маловероятно. Септический шок с остановкой в нашем отделении – это закон, это раз в два-три месяца в отделении будет, в ГИИТе будет и в гематологии будет. Это норма, значит, вы это должны иметь.

Давайте, все-таки сделаем так, чтобы из наших слов выходило какое-то действо. К остановке сердца приучены сегодня отделения гематологии, трансплантационный блок и ГИИТ. У них это бывает довольно часто, и они спокойно это делают. Надо  две АМБушки, будем покупать вторую, это главный врач сделает. Но у меня к вам просьба, я же не случайно говорю, – обобщить имеющийся опыт и его опубликовать в заметках из практики. Это характеристика профессиональной гематологии. Что касается дефибрилляции, я к ответу на этот вопрос не готов, потому что то,  что вы правы, тут сомнений нет, но это же нельзя реализовать сходу. Для того чтобы проводить дефибрилляцию, нужна другая квалификация, нежели для АМБ-ушки. Это не игрушка, он вам такого нафибриллирует, что вы не захотите повторно пробовать. Что правильно, то правильно, но это другой уровень подготовки, конечно, надо провести учение, но надо договориться, каждый поступающий на работу в реанимационное отделение знает, где находится ящик, и что надо туда идти бегом. И на ящике написано, как куда идти. Потому что, чтобы попасть из реанимации на 5-ый этаж в ГИИТ надо обходить по 4-му этажу, так как у нас 5-ый заперт. И он должен не тыкаться, а сразу идти,  будет переход, все будет проще. И бегом. Все ваши работники имеют тот возрастной ценз, по которому они бежать могут. Заставьте написать такую статью. 

Вообще, должен сказать, что общественная жила в нашем Институте развита скромно, чтоб работать на Институт, а не только на себя, тут большого энтузиазма не видно. Надо подойти терпеливо, спокойно. Чтоб раскочегарить ХТЛ на подобные действия нужны особые усилия, нужен такт, вежливость, потому что они с гематологией не в ладу. У них своя установка, микроскоп они не признали до сих пор, кроме Нины Валентиновны там никто морфологию не знает, но с них этого хватает. Заставить, ну не буду я называть профессоров, они сейчас надуются, ну их к черту, делать то, что положено – рот в рот, – чтоб ты сгорел, они никогда близко не подойдут, а нужно делать молниеносно. И Городецкий абсолютно прав, надо фильм про Анну вертеть, и там показано, – ах, остановилось, он побежал. Побежал – должен дышать рот в рот и ломать грудную клетку. И бить ногой в стену, вызывать кого-то, кто пошлет за реаниматологом. Это все должно быть расписано, надо чтобы Илья составил эту памятку по фильму про Анну, чтобы переписал, перевел и раздал по отделениям. Я же ведь смотрю на их скептические лица. Они же, – ну, Воробьев, опять он свою бодягу затянул, а больного-то потеряют. А фильм про Анну начинается с того, что если в больнице гардеробщик не умеет делать искусственное дыхание и массаж сердца,  это не больница. Вот с чего начинается кинофильм американский. Но вы не забывайте, когда загорелась и сгорела гостиница «Москва», американцы не очень сгорели, потому что их в детстве научили, как себя вести, когда горит, а русские сгорели на том же этаже. А у нас – ля-ля-ля.

Сеанс лейкафереза должен длиться не 4,5 часа, а по показаниям
УК 27-12-06 DVD

– Нарастал лейкоцитоз до 220 тысяч. Вчера проводился сеанс лейкафереза, несмотря не это лейкоцитоз сохранялся, его удалось снизить до 160 тысяч. Нарастала дыхательная недостаточность, вечером, с 19 часов он был переведен на искусственную вентиляцию легких.

А.И. – С какого лейкоцитоза начали?

– 221 тысяча.

А.И.– И довели?

– 160.

А.И.– А сколько времени вели ферез?

– 4,5 часа.

А.И. – А почему не 8,5?

– У нас программа.

А.И. – Программа. Это интересно, а кто эту программу сочинил?

– Делали почти 7 часов, потому что были проблемы с доступом. И во время лейкоцитафереза больной был интубирован.

А.И. – Давайте все-таки продумаем, в данном случае больной был обречен, делай – не делай. Правильно, что делали, но, к сожалению, так. Но все-таки, у нас же бывают лейкоцитозы и по 500 тысяч. А если это агрессивный моноцитарный  лейкоцитоз монобластный – это святых выноси, это ужас. Но мы должны продумать, почему нельзя снизить с 200 до 50, до 30. Что нам мешает? Давайте подумаем, это же механика. Ты сядь и создай такую программу, когда это можно. Потому что будет следующий больной через полгода, мы все забудем и опять начнем выполнять идиотскую программу, которая не дает полного эффекта.

Все специалисты в выходные должны быть доступны
УК 16-06-06

А.И. – У нас впереди выходные дни, у вас все более или менее прилично?

– Бронхолог

А.И. – Нет, когда Михаил Жирайрович был в отпуске, я это говорил, давайте это кончать. Сегодня пятница. Дайте точную подготовку по всем специалистам на выходные дни. Как работает рентгеновский кабинет, чтоб все знали. Как работают бронхологи, чтоб все знали. Как работает уролог, ларинголог, невропатолог. Ребят, ну, что, ей-богу, какие могут быть вопросы. Тут же тяжелейшая реанимация, какой выходной день. Давайте в список дежурств введем элемент – дежурство на дому, и все должны знать, что мы обзваниваем.

Цитоз считают немедленно
УК 08-02-07 DVD

А.И. – Ликвор сколько клеток содержит?

– Андрей Иванович, материал в работе.

А.И. – Городецкий в Липецке. Кого надо к стенке ставить? Тебя.

– Вчера во второй половине дня выполнили пункцию люмбальную, но не получили еще результатов цитологии, отправили на вирусологическое исследование  в Институт Гамалея.

А.И. – Так не бывает. Я же задаю вопрос, не какие вирусы вы обнаружили, а дубовый вопрос – цитоз? Когда пунктируют, цитоз считают немедленно. Есть нейтрофильный цитоз, а вы на следующий день после пункции этого не знаете. Как же может быть ликвор в работе? Это все равно, что я тебе сатурацию буду давать на следующий день.

УК 14-05-07 DVD

По этим ситуациям не бывает выходных, проходных, ночных времен и так далее. Цитоз в ликворе в спинномозговом канале мы обязаны считать круглые сутки и в любой день недели. Тут же действие и контрдействие. Врач должен это уметь делать. Если он умеет делать спинномозговую пункцию, то сосчитать клетки, там же их дифференцировать не надо, просто сосчитать клетки, ну, и покрасить нейтрофилы или круглые клетки – вся гематология. Там же очень просто. Круглые клетки это одно, а нейтрофилы это другое, уже с бластозом потом будем разбираться.

УК 16-07-07 DVD

Нет тромбоэластограммы. Ребята, мы же просыпались по гемостазу. Давайте на все вопросы отвечать, что же мы разговариваем по тромбоэластограмме, она делается несколько раз в сутки, по ней тестируют потребность в плазме, а мы говорим, – четыре дня назад.

Никаких очередей
УК 06-06-07 DVD

Жизнь Института идет сама по себе, есть начальство, оно тоже само по себе, благодушествует, потому что никто не жалуется. Но вдруг кто-то говорит, – слушайте, невозможно работать, чтобы больного направить в такой-то кабинет, надо идти и лично договариваться. У меня все-таки просьба, мы проводим утреннюю конференцию, чтобы снимать все  вопросы, это же планерка. До того, как я появляюсь здесь – с полдевятого до девяти, тоже планерка, чисто административная, там люди вываливают все неурядицы, которые есть в Институте и тут же их решают. Я прошу, если есть какие-то неурядицы с передачей информации, с направлением на рентген, с отказом рентгена, с направлением на УЗИ,  с отказом УЗИ и так далее, я произвольно беру сейчас, выкладывайте здесь, мы все должны решать. Нет никаких проблем, которые мы не можем разрешить. Никаких очередей, в очереди можно стоять за пивом, за водкой, это не мое дело. В очередь за исследованием становиться нельзя. Не может быть исследования по очереди, если есть показания, тогда – будьте добры, если нет показаний, тогда не надо и делать это исследование. Значит, если  создаются какие-то условия очередности, я прошу здесь все это выложить на стол и принять соответствующие меры. Никаких очередей, это ургентное учреждение, здесь нельзя откладывать. Я понятные вещи говорю? Если вы не пользуетесь данным вам советом, тогда идете к черту и стоните, стойте в очередях. Я не могу отслеживать.

В реанимации короткое замыкание...
УК 25-06-07 DVD

– Утром вчера было ЧП, строители, которые ведут стройку рядом с отделением реанимации, по-видимому, повредили кабель, и на 20 минут было отключение электроэнергии в реанимации, было короткое замыкание. Удалось без потерь с этим справиться.

А.И. – А у нас один кабель питает реанимацию?

Е.М. – Андрей Иванович, у нас от щитка есть резервные кабели, но если повреждение до щитка, то тогда остается только освещение аварийное, а розеток аварийных нет. И дизель есть, который включается для всего Центра. У нас существуют для респираторов аккумуляторы.

А.И. – Я не понимаю, какие аккумуляторы, какие заявки. У кого в голове было что-нибудь, когда принимали отделение. Подожди, я надрался водки, и в безумном состоянии пришел в реанимацию, долбанул по щитку. Это значит, что больные умрут? Друзья, вы нездоровы, такие подразделения не могут быть на одном щитке. Так не бывает, это закольцованная система. Мы бьемся, чтобы было подведено питание к Институту с двух независимых источников, но это за пределами наших финансовых возможнгостей, дополнительный кабель стоит много миллионов. Но внутри Института как это может быть? У вас есть в отделении нормальный мужик, который может задуматься над этим? Ну, хорошо, нет, мужика нет. Я, конечно, приехал из страны, где много анекдотов, когда был там премьером Бен Гурион, он говорил, – у меня в правительстве один мужчина, это Голда Меир. Я хочу знать, у вас  в отделении есть хотя бы один мужчина, с кем можно разговаривать, мне все равно, какого пола. Как же вы можете жить если, вас можно отключить.

Е.М. – Кто же знает, какая разводка в Институте?

А.И. – Кто знать должен? Я. Но мне хотелось, чтобы еще кто-то. Вы сумасшедшие, как же так. Ну, как это, короткое замыкание, и нет питания реанимации. Ведь, главное, об этом мы говорили до того, как строили ваше отделение, мы специально проговаривали, чтобы питание было независимым.

А.И. требует – читать, слушать музыку, посещать Общество терапевтов
Общий уровень – надо знать Онегина, Библию, ходить в консерваторию
УК 17-08-05

«Она по-русски плохо знала. Журналов наших не читала, и изъяснялася с трудом на языке своем родном», это откуда? Ну, откуда, черт вас возьми! Ну, тогда мне надо уходить. Это «Евгений Онегин», если вы не знаете. Мне один родственник написал, что ему пастух Моисей ближе дворянина Онегина. Во-первых, он идиот, потому что Моисей не был пастухом. Значит, Онегина не знаете, Библию не знаете. И что вы знаете? Вы микроскопию не знаете, вы себя считаете гематологами, как русскими людьми, не знающими Онегина, как христианами, не знающими Библию. Что мне с вами делать, не знаю. Я виноват. Не бываете вы в консерватории, холера вас подери всех! Там на органе на большом, вот такая вот большая плита. На ней написано, что этот орган «дар фон Дервиза». Георгий Валерьянович  Дервиз в нашем институте работал – хоть это вам интересно?

Предков надо знать
УК 28-12-07 DVD

Вышел 4-ый номер «Онкогематологии», и там есть статья «Роль советской профессуры в развитии гематологии». Это наша работа с Юлией Юрьевной Гудилиной. Юля, между прочим, раскопала массу интереснейших документов, я, например, не знал, как Максимов бежал из России, оказывается, на буере по льду. По-моему, это первая статья за последние три десятка лет, где представлена история советской гематологии. Здесь все портреты есть, основные имена. Вы посмотрите, может, я что-то пропустил, потому что когда мы будем выпускать очередное руководство, мы это все туда вставим, пока живы. Это надо сделать, это на нашей совести. Марк Соломонович есть, Шустров есть, Владос есть, конечно, вся эта плеяда. Предков надо знать.

Надо устраивать концерты, показывать сотрудникам кинофильмы
УК 07-03-08 DVD

А.И. – Слушайте, я вам хочу выразить свое крайнее неудовлетворение. И вот по какому поводу, мы купили этот рояль. Зачем рояль? Очень удобно, когда спина болит, на нем расписывать истории болезни. Это правильно, это помогает. Еще для чего? Ну, в пьяном виде на нем можно танцевать, это бывало, в литературе описано.

– Спать.

А.И. – Спать, Рихтер под ним спал, он жил у Генриха Густавовича Нейгауза, рояль использовал, как прикрытие от наскоков молодой девчонки, его дочери, чтобы она не капала ему в нос воду утром рано, спать под роялем удобно. Но  вообще у него другое предназначение. Ко мне обращаются с просьбой устроить концерт такого-то музыканта, такого-то. Но кто-то должен взять на себя, это тот случай, когда работает личная инициатива, я не могу, да и не должен. Потом, я куплю кинофильмы. Ты «Чапаева» смотрела? Но только не ври мне. Смотрела? «Большой вальс» смотрела? Нет. Но «Войну и мир» ты проходила. Я не уверен, что читала, но проходила. Должен тебе сказать, что «Большой вальс» относился к категории фильмов, которые каждый культурный человек обязан посмотреть, без этого нельзя. Или «Ленин в Октябре» – это классика. И почему здесь не крутить эти фильмы? «Мечта», «Мечту» вы не видели. Это фильм, о котором Франклин Рузвельт в присутствии наших представителей сказал, – вы знаете, это лучший фильм, который я когда-либо видел. Сейчас спросишь, никто не знает, правда, и Рузвельта уже давно забыли, остался один Буш. Это непристойно.

Я уже не говорю о том, что у нас отсняты ленты, в нашем Институте два кинофильма сделал Юра Андреев, замечательные фильмы, ей-богу, хорошие. Не потому, что я там снимался в какой-то роли, но потому, что их делал хороший, профессиональный режиссер. Фильм по острой лучевой болезни. Мы выпускаем ординаторов, они ничего не видели.

Посещать Общество терапевтов
УК 10-05-06 DVD

Московское городское научное Общество терапевтов. Конечно, я должен сказать, что «С хвостом годов я становлюсь подобием чудовищ ископаемо-хвостатых». Это Маяковский, когда ему стало очень кисло. Приходят люди, докладывают в терапевтическом Обществе свои наблюдения, избалованное дитятя из Института гематологии и переливания крови, ведет себя так же, как всякое избалованное дитя. Вы видели, когда:

– Мишенька, ну, проглоти за маму.

Проглотил.

– Мишенька, ну, проглоти за папу.

Бррр. Изо рта вываливает. Примерно также вы относитесь к Обществу. Но, позвольте вам заметить, это надоело. Надоело потому, что, когда вы выходите на трибуну, выясняется, что Мишенька был слишком перебалован. Вы не можете двух слов связать. Вас приглашают на Общество, идите, радуйтесь, что вас зовут, что есть кто-то, кто хочет поделиться своими знаниями. Может быть, это атавизм, так же, как и песня «Темная ночь». Зачем нам эта песня «Темная ночь» из кинофильма «Два бойца», когда есть теперь какие-то шлягеры матерные, полуматерные. Уверяю вас, никакой Пушкин не устарел, хотя Писареву казалось, что это уже никому не нужно. Общество, где люди выходят рассказывать о своих наблюдениях, не может устареть. Интернет не может заменить человеческого общения, уверяю вас. И когда мы приходим и слушаем друг друга, это очень много дает. И мой вам совет, не пренебрегайте этим, не демонстрируйте свое «фе». Потом вдруг окажется, что ваше «фе» ни черта не стоит.

УК 15-06-06

Они хорошие люди. Вчера провел занятие по электрокардиографии и говорю, – ребят, Общество сегодня терапевтическое, докладывают внезапную смерть. Ну, и кто был – двое. Реанимация – ни одной души. Терапевты, вы такой доклад больше никогда в жизни не услышите. Конечно, чтобы исправлять коленный сустав, это не нужно, но какой иметь интеллект – коленный или нормальный, это ваше дело, я давно махнул на это рукой.

УК 11-03-08 DVD

Общество посещать научным работникам и ординаторам, и аспирантам обязательно. И я это говорю серьезно, я впервые объявил в приказе замечание. Я приглашаю утром на Общество, одно отделение – никого кроме трех ординаторов. Ни одного научного сотрудника. Другое – вообще никого. Что вы знаете по тому, что собираются докладывать? Здесь докладчик рассказывает вещи, которые для меня абсолютная новость, я смотрю: сидят, ухмыляются. Ну, ладно, эти разговоры не нужны, как сказал один немолодой человек, научить нельзя, научиться можно.